2012临床助理医师考试辅导：支气管哮喘的诊断依据和鉴别诊断

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支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生；
1．诊断依据
（1）反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物理与化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。
（5）对不典型哮喘可作支气管激发试验证实气道高反应性的存在。通常用不同浓度的组胺或乙酰甲胆碱（浓度0.03～16mg/ml，成倍递增）作雾化吸入。由于此二药可引起支气管平滑肌收缩，使FEV1降低，因此测定吸入前后的FEV1变化可判断气道的高反应性。试验时从最低浓度开始顺次吸入，每一浓度呼吸2分钟后测定FEV1，直至FEV1较基础值降低≥20%时终止试验。FEV1降低20%所需组胺的浓度＜8mg/ml者为气道反应性增高，有助于哮喘的诊断。此外，支气管舒张试验阳性（即吸入β2受体激动剂后FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml）、呼气流量峰值（PEF）日变异率或昼夜波动率≥20%，亦有助于哮喘的诊断。
2．鉴别诊断
（1）心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘相似，但有以下鉴别点：①多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等基础病存在；②发作时除呼吸困难与喘息外，有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰；③体征为两肺满布湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖区有舒张期奔马律；④胸部X线检查可见左心增大和肺淤血征。若一时难以鉴别可静脉滴注氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
（2）喘息型慢性支气管炎：以慢性咳嗽为主，合并喘息，常有呼吸道感染表现，实际上为慢性支报导管炎合并哮喘。体征有肺气肿体征，两肺可闻及干、湿性啰音。
（3）支气管肺癌：癌瘤导致支报导管狭窄或癌细胞分泌释放5-羟色胺引起支气管收缩，或伴有感染时，可出现喘鸣与呼吸困难。
但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显，并常有刺激性干咳，痰中带血等症状。X线胸片、胸部CT扫描，痰细胞学、纤维支气管镜等检查常可明确诊断。