2012临床助理医师考试辅导：小肠憩室

会计考友

　　1.十二指肠憩室是小肠憩室中最多见的，人群中发生率2%～22%。任何年龄均可发生，以50～60岁为多见。腔外憩室较腔内憩室多见。憩室可位于十二指肠任何部位，但以降部最多。66%～95%发生于十二指肠内侧，与胆总管开口处2.5cm范围内，亦称为乏特氏壶腹周围憩室，与该处有胰胆管、血管通过且肌层较薄弱有关。位于十二指肠球部的大多为假性憩室，由于球部溃疡痊愈后疤痕收缩及局部肠壁变弱所致，少数十二指肠憩室患者同时有胃、空肠、乙状结肠憩室。
　　绝大多数患者无症状，约10%患者主诉上腹胀痛不适，伴恶心嗳气，饱食后加重，并发炎症或溃疡时，症状较重或持久。憩室部位可有压痛、乏特氏壶腹周围憩室约有27%伴发胆石症，亦可引起胆总管梗阻、胆管炎、复发性胰腺炎。其他并发症为出血与穿孔，均不常见。出血可由于憩室黏膜糜烂或血管发育不良所致，也可因穿透附近的肠系膜血管引起。穿孔可至门静脉、胆道或胰腺，引起脓肿。十二指肠腔内憩室可并发部分或完全性十二指肠梗阻，引起饭后上腹饱胀绞痛，呕吐后缓解。
　　憩室的诊断依赖于X线钡餐检查，如检查未发现憩室而出现下列情况时需重复钡餐检查：①1小时以上尚有钡剂滞留；②腔内有不规则图象。内镜检查不易发现憩室，可能与憩室颈较窄，颈口难以充分张开有关，但对腔内憩室的诊断有意义。憩室常与消化系统其他疾病同时存在，如有腹部症状应首先考虑由后者所致。如消化道出血的患者发现存在十二指肠憩室时，仍必须作内镜检查和选择性动脉造影，以明确引起出血的真正部位及原因。
　　无症状的憩室无须治疗，有症状者又与腹部其他疾患同存时，先治疗后者。如果症状确系憩室所致者，则采用内科综合治疗，包括调节饮食，制酸解痉，体位引流。除非有难以控制的并发症或癌变，一般不考虑手术。尤其是憩室周围解剖位置复杂时，手术更应慎重。
　　2.Meckel憩室为位于回肠末端的真性憩室，系胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致。男女发病率相同。尸检中出现率为0.2%～4%，典型的Meckel憩室呈指状，直径小于回肠，长约0.5～13cm，距回盲办2～200cm，平均80～85cm。半数的憩室含有异位组织，其中70%～80%为胃黏膜，其余为胰腺、十二指肠、胆道、空肠及结肠黏膜。
　　大部分患者无症状，出现并发症时产生相应症状。并发症的发生率为15%～30%。男性多见，大多发生于10岁前，发生于一岁以内的占1/3。当憩室突向肠腔内时，可引起肠套叠及阻塞性肠梗阻，症状为呕吐、腹胀、便秘或有红色果酱样粪便。异位胃黏膜能分泌胃酸和胃蛋白酶，产生憩室消化性溃疡与出血，均是儿童病例常见的并发症。90%的Meckel憩室合并出血的患者，憩室内均有异位胃黏膜存在。由于异位胃黏膜对锝元素有浓聚作用，故可用99mTC扫描诊断本病，其特异性为88%。憩室炎是成人Meckel憩室常见的并发症，此种病例憩室颈狭小，引流不畅。憩室无系膜附着，在腹腔内无固定位置，如位于右上腹，常误诊为胆囊炎；位于右下腹，类似阑尾炎，如在阑尾旁发生炎症，可穿孔形成憩室阑尾瘘。
　　诊断常不容易，大多为无意中发现。X线钡餐摄片常由于憩室炎症和梗阻不易填满而不显影。婴儿和儿童如有腹部症状，无痛性的消化道大出血，小肠梗阻或腹膜炎，鉴别诊断时均应考虑此病。急性阑尾炎患者在手术时如发现阑尾并没有炎症，应探查有无Meckel憩室。出血者可作血管造影明确诊断。Meckel憩室引起并发症时应作憩室切除。
　　3.获得性空回肠憩室，本病少见，X线钡餐发现率在1%左右，中年以上者多发，男性略多于女性。空肠上段及回肠末端的血管较粗，血管粗大处肠壁肌层脆弱，故在这些部位尤其回肠上段较易发生憩室。
　　单个性憩室多无症状，多发性憩室内有大量细菌繁殖时，可有消化不良症状，如腹痛、胀气、腹泻及吸收不良，并出现消瘦、贫血和脂肪痢。空回肠憩室病是引起小肠吸收不良症的常见原因之一。并发症少见，有急性炎症、出血、穿孔、小肠梗阻和憩室内癌肿。X线钡剂造影是有效的诊断措施。无症状者不必治疗，凡出现严重并发症者应及时手术切除。急性炎症合并肠菌过度繁殖时可选用口服抗生素（如庆大霉素、氯林可霉素等）及甲硝唑治疗。由于吸收不良所致的症状应对症治疗。