2012临床助理医师考试辅导：肝胆管结石治疗原则

会计考友

　　治疗原则
　　肝内胆管结石的治疗目前仍以手术治疗为主，疗效较好。但由于未能彻底解决肝内胆管结石的病灶，特别在右肝管分支内结石以及伴有胆管狭窄者，仍有20%～30%病例的手术疗效不满意。故手术后中西医结合的药物治疗仍有必要，不能偏废。
　　1.手术治疗原则
　　⑴尽量取尽结石和解除胆管狭窄。
　　⑵在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上做一胆肠内引流术，以扩大胆管的流出道。
　　⑶如病变局限于左侧肝叶可做肝叶切除，以根治病灶。
　　2.手术方法
　　1.常规方法：采用高位胆管切开取石术。最好胆总管切口延长至肝管汇合处，在直视下经左右肝管开口处彻底清除各分支内的结石，同时切开狭窄的肝内胆管。结石位于肝脏浅表部位者，经肝实质切开肝内胆管，取出结石，放置T管或做胆肠内引流术。胆肠内引流术一般较多采用肝管、肝总管或胆总管空肠Roux-Y吻合术，或间置空肠胆管十二指肠吻合术。
　　2.近年来不少人还将胆管空肠吻合的一端空肠袢做成皮下盲袢，以便术后由此途径进行胆道镜检查或再次取石等治疗。奥狄括约肌成形术和胆总管十二指肠吻合术由于术后常发生严重的逆行感染，故近年来，已较少应用于肝内胆管结石的治疗。对无法切开的右肝管Ⅱ级以上分支的狭窄，可经胆管切口进行扩张，置入长臂T管或U形管做支撑引流，此种引流管一般须放置1年以上。
　　3.清除肝内病灶可做肝叶切除手术，主要指左肝叶切除。左肝外侧叶切除是最常用的手术方式。经肝断面的肝内胆管进一步清除结石，将肝断面的肝内胆管与空肠做Roux-Y式吻合术（即Longmire手术）。如同时右肝管伴有少许结石，还可做肝内、外胆管空肠联合吻合术。对右肝内胆管结石，也有人做右肝叶切除术，但多数人认为此种手术创伤太大，不宜采用。因此，双侧肝内有广泛性多发性结石或右肝内胆管结石，一般不做肝叶切除术，尽量取尽结石，做Roux-Y式胆管空肠吻合术。关于肝内胆管术后残余结石的治疗，
　　4.纤维胆道镜经T管窦道取石术，其成功率可达90%以上。术后6周，拔除T管经T管窦道放入胆道镜至胆管内，在直视下用取石钳取出结石。更有人报告经此途径用激光或震波等方法将结石击碎后排出体外。由于肝内胆管结石多数为色素性钙结石，经T管溶石疗法的疗效不够满意。