2012临床助理医师考试辅导：类癌应该如何治疗？

会计考友

　　（一）手术治疗
　　手术切除原发病灶是最有效的治疗方法。早期手术效果尤好，但是即使发生转移，切除大的原发病灶也能减轻和消除症状。阑尾类癌瘤转移少见，一般认为仅作单纯阑尾切除即已足够。当肉眼下有明显转移，肿瘤直径超过2cm者方考虑作扩大根治手术。小肠类癌恶变率高，应积极作根治术。
　　小的无症状性直肠类癌可作局部切除。Orloff报告，直径超过1cm的直肠类癌易播散到区域淋巴结，而直径小于1cm者，病变一般不超过粘膜下层，认为根治性手术只限于直径超过2cm，侵犯肌层或局部切除后复发者。
　　胃、十二指肠类癌瘤，如果直径小于1cm者，可作局部切除。如超过1cm者应作部分胃切除和网膜切除。十二指肠第二、三段类癌瘤可能需要作胰十二指肠切除，但此手术的死亡率甚高，应慎重掌握。
　　当有肝脏转移灶时，最好的姑息治疗是肝叶切除或转移瘤切除。有报告切除肝内大的孤立转移灶后，症状明显缓解，尿中5-HIAA明显下降，且生存多年。不能手术切除时可作肝动脉插管栓塞或灌注治疗。
　　类癌瘤手术的并发症较多，包括易发生麻醉意外，手术探查肿瘤时可促发类癌危象，手术操作对肿瘤的挤压常可引起严重的低血压，因此需作术前准备，投用大剂量的抗血清素药物，备用血管活性药物及时纠正低血压。避免使用儿茶酚胺类药物，慎用硫苯妥钠作诱导。类癌综合征患者的心脏瓣膜病变可通过修补手术获得显著疗效已有报道。
　　（二）内科治疗
　　主要针对类癌瘤所释放的不同血管活性物质以及对症处理和支持疗法。
　　1.血清素合成抑制剂 对氨苯基丙氨酸能抑制色胺酸羟化酶的活力，阻断血清素的合成，剂量每日2～4g，分4次口服。使腹泻完全缓解，并可减轻皮肤潮红的发作。目前此药很少应用，被5-氟色氨酸所代替，作用与前者相似，但副作用少。剂量600mg，分3次口服，6～8周时尿内5-HIAA明显减少。甲基多巴及盐酸4-脱氧吡哆醇抑制5-羟色胺的脱羟作用，从而阻断血清素的合成，对缓解腹痛、腹泻有一定效果，尤其对胃的类癌综合征所致的症状，剂量每次250～500mg，3～4次/日。但对产生血清素的多数类癌无效，其副作用易产生血压下降。
　　2.血清素拮抗剂 有下列三种
　　（1）甲基麦角酰胺：每天6～24mg口服。急性发作时，可予1～4mg一次静注，或用10～20mg加于100～200ml生理盐水中在1～2小时内静脉滴注，能较好地控制潮红、哮喘发作和腹泻。其控制腹泻作用强于赛庚定。副作用有低血压、晕厥、倦怠和抗药性，长期应用可并发腹膜后、心瓣膜和其他组织纤维化性损害以及水潴留。
　　（2）赛庚定：6～30mg/d口服。如为了缓解急性症状，可予50～75mg加于100～200ml生理盐水中静滴，疗效与甲基麦角酰胺相似，但控制潮红比后者为优。副作用与甲基麦角酰胺相似，但不会引起纤维化性病变。
　　（3）noznam：可分解5-HT，常用2.5g静脉注射。
　　3.激肽释放酶抑制剂 下列药物可选用：
　　（1）抑肽酶：可抑制激肽释放酶，作用最快最强，可使血中缓激肽迅速破坏，低血压得以缓解。常用2.5～12.5万u静脉注射，24小时内可用250万u.
　　（2）6氨基己酸：能对抗激肽释放酶。先以5g静脉滴入，继以1g/hr维持。
　　（3）iniprol：也能抑制激肽释放酶。可用100万u静脉注入，必要时可加大剂量。
　　（4）苯氧苄胺：予10～30mg/d.可抑制激肽释放酶的释放。
　　4.其他药物的应用
　　（1）抗组织类药物：在少数组织胺升高者有助于控制潮红。
　　（2）皮质类固醇：可予强的松15～40mg/d，对伴有类癌综合征的前肠型类癌有明显效果，对其他类癌无效。
　　（3）甲哌氯丙嗪：10mg每日3～4次，偶有助于控制潮红。酚噻嗪对缓解前肠型类癌内分泌症状，有一定疗效。
　　（4）甲基多巴：250～500mg，每6～8小时一次，有助于缓解腹泻。
　　（5）生长抑素制剂善得定：近年文献报告善得定能有效控制类癌综合征的症状，并使肿瘤缩小。每次250μg，皮下注射，每日2～3次，可使皮肤潮红及腹泻在短时内迅速控制，血清素迅速下降，具有较好的姑息疗效。
　　5.化学治疗 阿霉素或5-Fu均各有20%左右的有效率。链脲霉素与5-Fu的联合应用，可取得33%的有效率。中数有效维持期为7个月。近年来有报道使用α-干扰素治疗，可以缓解类癌综合征的症状。每日300万u～600万u，肌注，有效率为47%，中数有效维持期34个月。
　　6.支持疗法 食物应富于营养和热卡，补充蛋白质，给予足够维生素，避免可诱发皮肤潮红和腹泻的食物如牛奶制品、蛋类、柑桔等。