2012临床助理医师考试辅导：外科病人营养的补充

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　　一、肠外营养的适应症、方法及并发症的防治
　　（一）适应证（严重外科疾病或消化道疾病）
　　1.不能正常进食，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。
　　2.严重烧伤和严重感染。
　　3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。
　　4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、（短肠综合征等）。
　　（二）肠外营养的方法
　　1.2周以内，经周围静脉补给：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%～20%脂肪乳剂。全胃肠外营养液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1：2.
　　2.长期的肠外营养及高渗性营养液（20%～35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。
　　（1）每日营养液要求
　　1.供氮0.14～0.16g/kg体重
　　2.热量96～134kJ/kg（24～32kcal/kg）
　　3.氮（g）和热量之比为1：628～837kJ（1：150～200kcal）
　　4.适量电解质、维生素和微量元素
　　5.钾氮比为5mmol：1g
　　6.磷量为每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol.
　　（2）营养液输入
　　1.氨基酸和葡萄糖应同时滴注，保证氨基酸不致作为热量被浪费。
　　2.使用葡萄糖和脂肪乳剂两种能源可避免单用葡萄糖对肝脏的损害（脂肪肝）及预防发生必需脂肪酸的缺乏。
　　3.注意补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。
　　4.氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸，必须氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1：2.
　　（三）并发症及防治
　　1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡。
　　预防：熟悉解剖、正确穿刺。
　　2.代谢性并发症
　　（1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。预防：注意各种营养物质的均衡性补充。
　　（2）糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。预防：注意胰岛素用量及速度。
　　（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防：适当补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。
　　3.感染性并发症：导管性脓毒症
　　（1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。
　　（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。
　　（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。
　　4.怀疑有此并发症后，立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。数小时后仍有发热，应拔去导管，改用经周围静脉输注和经胃肠道补给。（如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素）。