2012临床助理医师考试辅导：上消化道出血治疗

会计考友

　　上消化道出血治疗
??? ?上消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速扩容应放在一切治疗措施首位。
　　1.一般急救措施
　　(1)患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息。
　　(2)必要时吸氧。
　　(3)活动期出血期间应禁食。
　　(4)严密监测：①生命体征：P、R、BP、尿量、神志变化。②呕血和黑粪情况。③定期复查RBC计数、Hb浓度、Hct、血尿素氮。④必要时测CVP。⑤老年患者根据情况进行心电监护。
　　2.积极补充血容量
　　(1)输血：立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快扩容。配血过程中，先输葡萄糖盐水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输足全血。
　　(2)紧急输血指征
　　①改变体位出现晕厥、血压下降(下降>15～20mmHg)、心率加快(上升>10次/min)。
　　②Hb
　　③失血性休克。
　　(3)输血、输液量：视患者周围循环及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。注意避免因输液或输血过快、过多而引起肺水肿。原有心脏病或老年患者必要时可依据CVP调节输入量。
　　3.止血
　　(1)食管胃底静脉曲张破裂大出血：本病出血量大、再出血率高、死亡率高，止血特殊。
　　1)药物止血
　　①血管加压素(vasopressin)：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。推荐0.2U/min持续静滴，可逐渐增至0.4 U /min。常有腹痛、心律失常、血压升高、心绞痛、心肌梗死等不良反应，因此有冠心病患者禁用。同时静滴或舌下含服硝酸甘油可以减少不良反应，协同降低门脉压。
          
　　②生长抑素(somatostatin)：用于食管胃底静脉曲张出血，可明显减少内脏血流量，并见奇静脉(食管静脉血流量标志)血流量明显减少。14肽天然生长抑素首剂250μg静脉缓注，继之以250μg/h持续静滴，滴注过程中不能中断，如中断>5min，重新注射首剂。8肽生长抑素同类物(奥曲肽)首剂100μg静脉缓注，继之以25～50μg/h持续静滴。
　　2)气囊压迫止血
　　①方法：经鼻腔或口插三腔二囊管入胃，先抽出胃内积血，向胃囊注气(囊内压50～70mmHg)，向外加压牵引以压迫胃底。若未能止血，再向食管囊注气(囊内压25～45 mmHg)，压迫食管曲张静脉。
　　②80%食管胃底静脉曲张破裂出血可得到控制。
　　③并发症：吸入性肺炎、食管破裂、窒息。
　　④一般连续压迫时间最长≯24h，如出血停止应先排空食管囊，后排空胃囊。
　　⑤放置时间≯3～5d，否则会引发食管或胃底溃烂、坏死等。因此，每隔12h，将气囊排空10～20min。
　　3)内镜治疗：内镜直视下硬化剂注入曲张静脉或用皮圈套扎曲张静脉，不仅能达到止血目的，还可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
　　①时机：一般经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查的同时进行。
　　②并发症：局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等。
　　4)外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)：急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法无效时，只有进行外科手术治疗。有条件的可进行TIPS，尤其适用于准备肝移植的患者。
　　(2)其他病因导致的上消化道大出血
　　1)抑制胃酸分泌
　　①血小板凝聚药物及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在pH>6.0时才能有效发挥，而新形成的凝血块在pH
　　②对消化性溃疡和急性胃粘膜损害引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者提高及维持胃内pH值作用优于后者。
　　③急性出血期采用静脉途径给药，如西咪替丁200～400mg/6h，或雷尼替丁50mg/6h，或法莫替丁20mg/12h，或奥美拉唑40 mg/12h，静推或滴注。
　　2)内镜下止血：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，而其余部分患者会持续出血或再出血。内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括探头、激光、微波、主频电灼、注射疗法、上止血夹等。其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血。
　　3)手术治疗：内科积极治疗仍有大量出血不止，危及生命，需不失时机地进行手术治疗。不同病因所致的上消化道大出血的具体手术指征和手术方式各有不同。
　　4)介入治疗：严重上消化道大出血在少数情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可疑考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。