2012临床助理医师考试辅导：化脓性脑膜炎的治疗

会计考友

1．一般治疗
应卧床休息，细心护理。保证足够热量，加可支持疗法，维护水电解质酸碱平衡。
2．抗生素治疗
（1）用药原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂；药物应易透过血脑屏障，在脑脊液中易达到有效浓度；急性期静脉给药；早期、足量、足疗程、联合用药；
（2）病原菌不明时的初始治疗：目前主张选用第三代头孢菌素，包括头胞三嗪100mg/(kg·d)或头孢噻肟200mg/(kg·d)治疗。疗效不理想时可联合使用古霉素40mg/(kg·d)。对β内酰胺类芗过敏的患儿可改用氯霉素100mg/(kg·d)。
（3）病原菌明确后应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素；
①肺炎链球菌：应继续按上述病原均未明确方案选药，进当芗敏感试验提示致病菌对青霉素敏感时，可改用青霉素20万～40万U/(kg·d)。②脑膜炎双球菌；与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数对青霉素耐药者改用上述第三代头孢霉素。③流感嗜血杆菌：对敏感菌可换用氨苄青霉素200mg/(kg·d)。耐药者改用上述第三头孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素和利福平等。革兰阴性杆菌者多考虑用上述第三代头孢霉素外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。
（4）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎双球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，疗程还应适当延长。
（5）停药指征：临床症状消失；热退一周以上：脑脊液细胞数＜20×106/L，均为淋巴细胞：蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2～3周左右。
3．肾上腺皮质激素
除流脑外，目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松0.6mg(kg·d)，分4次静脉注射，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应，有助于退热及脑脊液恢复正常。一般连用2～3日，过长时间无益。
4．对症处理
（1）控制惊厥，可选用地西泮、副醛、苯巴比妥等药物；
（2）降低颅内压，20%甘露醇脱水，预防脑疝发生；
（3）控制高热。
5．并发症的治疗
（1）硬膜下积液：少量液体不必穿刺放液；积液多时可反复穿刺放液，一般每次放液量为20～30ml。若为硬膜下积液，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生素，必要时行外科处理；
（2）脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可作侧脑室控制性引流，减轻脑压后，注入抗生素；
（3）脑性低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L。应适当控制液体入量。
（4）脑积水：主要依赖手术治疗。