2012临床助理医师考试辅导：肠痉挛鉴别诊断

会计考友

（一）经常需要鉴别的疾病
肠套叠：
是婴幼儿应首先鉴别的疾病好发于～个月的肥胖男婴全年可发病春季为高峰期典型临床表现为阵发性哭闹呕吐腹部腊肠样包块及果酱样（血）便阵发性哭闹为套叠的肠管痉挛所致其程度往往比单纯的肠痉挛重而且规律性更强呕吐几乎发生于每一例肠套叠单纯肠痉挛则较少见大多数患儿可触及腹部腊肠样包块一般位于沿结肠框走行的部位其中半数位于右上腹包块比单纯肠痉挛时触及的肠管粗大有一定弹性并有触痛发病超过小时则代表可能排出果酱样便气或钡灌肠可证实临床诊断（除少见的小肠套叠）并可通过增加灌肠压力试行肠套叠复位
急性阑尾炎：
急性化脓性阑尾炎多发于岁以上小儿但婴幼儿期也并非不能发生阑尾炎的典型症状是转移性右下腹痛发病初期患儿常自述为中腹或上腹部痛也有的不能确定腹痛部位此时可与肠痉挛相混淆数小时后腹痛多固定于右下腹腹痛一般为持续性但粪石梗阻阑尾内寄生虫等具有梗阻性质的阑尾炎在一段时期可以阵发性痉挛性疼痛为主也应与肠痉挛鉴别鉴别要点是各种类型阑尾炎一定都有右下腹的固定压痛病程稍长还可能出现肌紧张与肠痉挛不同有时需数次检查才能确定其压痛点是否为“固定”此外阑尾炎常伴有早期的恶心呕吐及稍后的发热与白血球增高
急性胃肠炎或肠道感染：
可发生于各年龄组小儿除阵发性腹痛外还可能出现呕吐腹泻及发热等症状有时会由于吐泻而发生脱水以上都是单纯肠痉挛不应有的表现但发病初期还是需要与肠痉挛鉴别包括细菌性痢疾与阿米巴痢疾在内的肠道感染应结合大便的化验室检查才能确诊
肠系膜淋巴结炎：
儿童较为多见一般有上呼吸道感染病史患儿常自述为隐约的腹痛非阵发性有时不能确定腹痛部位也常为右下腹痛因回结肠系膜富含淋巴组织体格检查可有右下腹压痛但压痛点并不固定也不伴肌紧张疑为肠系膜淋巴结炎时不要忘记进行患儿的咽喉部及肺部检查
肠蛔虫症与胆道蛔虫：
肠蛔虫症引起的腹痛实际上也是一种肠管痉挛性疼痛且呈阵发性有时出现呕吐与腹部压痛难以触及蛔虫团本症虽与肠痉挛临床表现相似但因治疗方法不同故还应力求作出鉴别胆道蛔虫的典型临床表现是剧烈的阵发性腹痛上腹部偏右为疼痛最重点可伴有局部的压痛与肌紧张胆道蛔虫有时与肠蛔虫症并发应予以注意蛔虫并发症与国民的卫生条件和生活习惯有关因此诊断必须结合病史虽近年来本症有所减少但在卫生条件较差的农村仍为常见病
便秘：
慢性便秘一般不引起腹痛但因一时原因引起的便秘常可诱发乙状结肠痉挛出现阵发性腹痛本症多发生于儿童腹痛常在下腹部或偏左有时可触及痉挛肠管或/及干硬大便块用开塞露或肥皂水灌肠排便后常可使腹痛得以缓解或消失此外婴幼儿甚至新生儿有时在排便前会出现哭闹排便后哭闹消失是否由于大便的局部刺激或神经反射引起肠管痉挛不能得知
（二）其它需要鉴别的疾病
外科性：肠扭转内疝肾及输尿管结石肠系膜上动脉压迫综合征等
内科性：胆道痉挛腹型过敏性紫癜腹型癫痫卟啉病等甚至要注意到大叶性肺炎和心包炎引起的腹痛