2012临床助理医师考试辅导：内分泌系统（3）

会计考友

[B]第三单元　甲状腺功能亢进症[/B]
　　[B]一、临床表现[/B]
　　甲亢的主要临床表现为代谢亢进及神经、循环等多系统兴奋性增高的甲状腺毒症，甲状腺肿大，甲状腺眼征及一些并发症。
　　1.[U]代谢亢进及多系统兴奋性增高甲状腺激素分泌过多，交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，症状累及神经、循环、消化等全身多个系统。患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿多食、体重下降、疲乏无力，双手、舌和上眼睑有细颤。心率增快、心音增强，可有甲亢性心脏病、尤其老年人常有心房纤颤、心脏增大、心力衰竭。收缩压升高并舒张压降低因而脉压增大。肠蠕动快、大便次数增多或腹泻[/U]，病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。在青壮年男性常发生低血钾性周期性软瘫，少数患者发生甲亢性肌病、肩带肌和腰带肌群无力，还有少数患者伴发重症肌无力及1型糖尿病等其他自身免疫性疾病。在女性月经量减少、不易受孕，在男性可有阳痿、乳腺增生。对造血系统的影响是血中淋巴细胞比例增多、白细胞总数低减、[U]血胆固醇下降。[/U]
　　女，45岁。间断发作心悸，大汗，手抖6个月余，发作时伴饥饿感，无黑朦，眩晕等。查体：Bp：140/90mmHg，睑结膜无苍白。心率68次／分，律齐。发作时测血压与平素无明显变化，心悸反复发作最可能的病因是
　　A.贫血
　　B.心率失常
　　C.低血糖症
　　D.急性心肌炎
　　E.甲状腺功能亢进症
　　 [答疑编号500840030101]
　　『正确答案』E
　　脉压增大表现的疾病是
　　A.甲状腺功能亢进
　　B.主动脉瓣狭窄
　　C.心包积液
　　D.严重心力衰竭
　　E.无特征疾病
　　 [答疑编号500840030102]
　　『正确答案』A
　　甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是
　　A.肠蠕动增强
　　B.肠内容物渗透压增高
　　C.肠腔内渗出物增加
　　D.肠液分泌增多
　　E.VIP的作用中华考试网
　　 [答疑编号500840030103]
　　『正确答案』A
　　以下哪项不符合甲亢的临床表现
　　A.易发生房性心律失常
　　B.可发生低钾性麻痹
　　C.老年患者可不出现高代谢症群
　　D.可伴有肌病
　　E.活动时心率加快，休息则心率失常
　　 [答疑编号500840030104]
　　『正确答案』E
          
　　2.[U]甲状腺肿大 Graves病患者大多数有甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性肿大，肿大[/U]程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。久病或多次复发者、伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎者的甲状腺质地较韧、表面不平或呈分叶状，服用碘剂和含碘食物者较硬。由于血管扩张和血流加速、肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。只有少数患者甲状腺肿大不明显，也有肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后。
　　甲状腺功能亢进患者中，下列哪一项物质的浓度降低
　　A.氨基酸
　　B.葡萄糖
　　C.胆固醇
　　D.血钙
　　E.尿酸
　　 [答疑编号500840030105]
　　『正确答案』C
　　女，25岁。发现心悸、盗汗、易怒1年，伴有饮食量增加、消瘦。查体：BP110／80mmHg，重度突眼，甲状腺弥漫性肿大，深入胸骨后上纵隔内，心率116次／分。测血T3、T4值高于参考值上限一倍。
　　该患者诊断是
　　A.Graves病
　　B.高功能腺瘤
　　C.结节性甲状腺肿
　　D.亚急性甲状腺炎
　　E.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
　　 [答疑编号500840030106]
　　『正确答案』A
　　对患者应尽早手术治疗，其适应证是
　　A.TSH 增高
　　B.T3、T4值显著升高
　　C.甲状腺弥漫性肿大
　　D.甲状腺位于胸骨后
　　E.重度眼突
　　 [答疑编号500840030107]
　　『正确答案』D
　　该患者术前最适合的药物准备是
　　A.丙硫氧嘧啶
　　B.碘剂
　　C.抗甲状腺药+碘剂
　　D.抗甲状腺药+普萘洛尔
　　E.普萘洛尔
　　 [答疑编号500840030108]
　　『正确答案』D
　　该患者行双侧甲状腺次全切除术，术后第2天发生四肢抽搐。有效的处理方法应是
　　A.口服钙剂中?华 考?试 网
　　B.10%葡萄糖酸钙静脉点滴
　　C.口服镇静剂
　　D.口服碘剂
　　E.气管切开防窒息
　　 [答疑编号500840030109]
　　『正确答案』B
　　甲状腺功能亢进症最常见的甲状腺改变是
　　A.结节性甲状腺肿
　　B.弥漫性甲状腺肿
　　C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
　　D.甲状腺腺瘤
　　E.甲状腺腺癌
　　 [答疑编号500840030110]
　　『正确答案』B
　　Graves病甲亢甲状腺的特点是
　　A.症状越严重甲状腺越大
　　B.甲状腺质地较硬且有触痛
　　C.用碘剂可使甲状腺变软
　　D.甲状腺呈弥漫性对称性肿大
　　E.大多为结节性甲状腺肿
　　 [答疑编号500840030111]
　　『正确答案』D
          
　　Graves病最重要的体征是
　　A.皮肤湿润多汗，手颤
　　B.眼裂增大，眼球突出
　　C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音
　　D.收缩压升高，舒张压降低
　　E.心脏扩大，心律不齐
　　 [答疑编号500840030112]
　　『正确答案』C
　　诊断甲亢（Graves病）最有价值的体征是）
　　A.皮肤湿润多汗、手颤
　　B.阵发性心房纤颤
　　C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音
　　D.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大
　　E.窦性心动过速
　　 [答疑编号500840030113]
　　『正确答案』C
　　3.甲状腺眼征 眼球突出大部分患者存在，突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬目减少，上睑退缩、眼裂增大、双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮纹变浅；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐凑不良。这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复或好转、预后良好，为单纯性突眼。
　　约5%患者发生浸润性突眼、严重的称为恶性突眼，也是自身免疫反应引起。眼有异物感、怕光、流泪、刺痛和球后胀痛，视力减退、复视、斜视，眼外肌麻痹、眼球活动受限、甚至固定，眼睑水肿、闭合不全，结膜充血、严重时因角膜溃疡、穿孔造成失明。眼球突出度可达到25～35mm。
　　4.其他症状 10%患者有皮肤色素沉着、变黑，另有约10%患者有糖尿病发生，少数患者有胫前黏液性水肿和杵状指的多伴有浸润性突眼。
　　5.甲亢的特殊类型
　　（1）T3型甲亢：发生在结节性甲状腺肿和自主性高功能腺瘤较弥漫性甲状腺肿多见、老年人多见，于甲亢早期、治疗中、治疗后、复发时及甲亢手术治疗后都可发生，一般甲亢的病情较轻。特点是血清TT3与FT3均高而TT4、FT4正常或偏低、TSH也是降低的，甲状腺吸131I率正常或偏高但不受外源性T3或甲状腺片抑制。
　　（2）淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显，患者一般神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显，心悸、有时以阵发或持续性心房纤颤，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊，[U]因症状不典型易被误诊。又因甲亢长期未得到及时诊断与治疗，易发生甲状腺危象。[/U]
　　（3）妊娠期甲亢：妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似；甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖；正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而TT4、TT3水平升高；妊娠早期时血中高浓度的绒毛膜促性腺激素刺激 TSH受体也可有一过性的甲亢；所以轻度甲亢时给诊断带来困难。患者情绪兴奋、易激动，休息后心率仍100次／分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，而血中FT3、FT 4 升高并TSH降低是诊断的根据，大多是能早期诊断的。
　　（4）甲状腺炎与甲亢：亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛很明显且局部质地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高和TSH降低，酷似Graves病。该病发病快、起病前有上感史、常由一侧的甲状腺肿痛开始、数天后转移到对侧肿痛、有发热。但甲状腺吸131I率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉增快。“甲亢”的病情有自限性、不经抗甲状腺治疗数周后“甲亢”症状减轻。病程中常因受凉而反复拖延数月。
　　少数Graves病患者肿大的甲状腺的质地较韧、表面不光滑、甲状腺也未闻到血管杂音和扪及震颤，血中检测到高浓度的甲状腺自身抗体TPOAb和TgAb，在甲亢缓解后抗体水平也不下降，他们中有的人可能原来就有桥本甲状腺炎。是为桥本甲亢（hashitoxicosis）。
　　（5）亚临床甲亢：临床常遇到血清TSH水平降低到正常范围低限以下而FT3、FT4水平在正常范围内，没有明确的甲亢症状、也未使用甲状腺激素类药物、未发现垂体或下丘脑异常和实验室测定误差，如果TSH低下持续存在，则为亚临床甲亢。
　　[B]二、实验室检查[/B]
　　1.血中甲状腺激素水平增高甲亢时血清TT3及TT4增高，在甲亢早期或甲亢复发早期，TT3及TT4上升快，较TT4敏感；FT4及FT3增高，它们是循环血中甲状腺激素的有活性部分，直接反应甲状腺功能状态，敏感性和特异性明显提高可取代TT3及TT4。
　　2.血清TSH降低不论甲亢还是甲低，TSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各种原因甲亢时TSH降低先于以上指标。目前，多与TT4、TT3及FT4、FT3同时测定。考试用书
　　3.TRH试验甲亢时TSH受FT4及FT3反馈性抑制，TSH不受TRH兴奋而升高，临床诊断甲亢有困难时，静脉注射TRH后血中TSH水平升高可排除甲亢。本法较T3抑制试验、甲状腺片抑制试验安全、可靠。
　　4.甲状腺吸131I率甲状腺吸131I率增高且曲线高峰前移，可用于帮助判断不同病因甲亢及为131I治疗甲亢作准备。
          
　　[B]三、诊断与鉴别诊断[/B]
　　1.甲亢的诊断 Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征、临床即可作出初步判断、辅以甲状腺功能检查确诊。[U]血清FT3、FT4（或TT3、TT4）增高并TSH降低符合甲亢；[/U]仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢；仅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢，T4型甲亢临床很少见。临床上测定血TT3、TT4、FT3、FT4多同时检测 TSH、[U]不论何种原因的甲状腺性甲亢时，TSH受抑制而首先出现降低。[/U]如TSH不低甚至升高时，临床需要做进一步的病因鉴别，排除TSH增高引起的甲亢。对老年人淡漠型甲亢应提高警惕，常以神志淡漠、明显消瘦、腹泻或心房纤颤为主要表现，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、或老年痴呆症，检查血中甲状腺激素水平可明确诊断。
　　2.病因诊断与鉴别 在明确有甲状腺毒症表现、甲状腺激素分泌过多后，一是要区分甲亢是甲状腺性甲亢还是甲状腺自身功能正常的甲状腺毒症，二是要区分甲状腺性甲亢的原因。结合弥漫性甲状腺肿伴血管性杂音和震颤、有眼征，可诊断Graves病。有胫前黏液性水肿和浸润性突眼时更为典型。TSH受体抗体（TRAb）是一个很好的辅助诊断指标。有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别、有多结节时为结节性甲状腺肿伴甲亢，甲状腺核素扫描检查前者是单个热结节、结节外甲状腺功能受抑制而不显像；后者为多个温结节或冷结节，临床上一般无突眼、甲亢症状较轻。甲状腺B型超声检查是无创性的很有意义的检查，能发现体检不易发现的小结节、确定结节的数量和帮助了解结节的性状。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者有发热、甲状腺局部变硬、疼痛重、吸131I降低与FT3／FT4升高分离、血沉快等可资区别。桥本甲亢时临床与Grave病不易区别，一般甲状腺质地韧性或硬、无血管性杂音和震颤，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高。碘甲亢者甲亢症状较轻、有服食含碘药物或食物史、甲亢常能自行缓解。卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等主要在临床上不是典型Grayes病时能想到会不会是其他原因甲亢而逐一检查排除。
　　此外，要与单纯性甲状腺肿区别，单纯性甲状腺肿是指除甲状腺肿瘤和甲状腺炎以外的各种原因引起的甲状腺功能正常的甲状腺肿大，包括弥漫陛和结节性甲状腺肿，散发的病例不论城市或乡村都很常见。而在缺碘地区常常群体发生缺碘性地方性甲状腺肿，碘缺乏发生在胎儿、婴儿期时造成呆小病。碘缺乏患者的吸131I率可很高，但T3抑制试验可被抑制。单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲功FT3、FT4、TSH正常。有甲亢或甲低可疑时查甲状腺功能可以明确。一些更年期征、自主神经功能紊乱者，可有些精神症状、潮热、潮汗、心悸等，无甲亢的持续高代谢表现、无甲状腺体征和突眼，更主要的是甲状腺功能正常。
　　附：甲状腺功能及其他辅助检查
　　（一）血清甲状腺激素水平
　　1.血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3） 血清中的T4全部是甲状腺分泌的、T380%是由血清中的T4在外周组织转化来的。由于血清中T4及T3分别有99.97%及99.7%是与蛋白、主要是甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合的，测得的TT4和TT3就是这结合型的T4及T3，是甲状腺功能检查中常用的指标之一。结合型TT4、TT3是无生物活性的。在判断测定结果时必须考虑到影响TBG的生理、病理情况。例如妊娠时TBG高、血TT4水平可比平时升高1倍。而低蛋白血症（例肝硬化、肾病综合征等）时TBG低而使TT4、TT3偏低，一些药物也影响检测结果。如排除了这些影响，甲亢时增高、甲低时降低，它们在测定上比较稳定。但甲亢早期或甲亢复发早期TT3较TT4上升快，所以甲亢时TT3先于TT4表现，相反，甲低时TT4较敏感。
　　2.血清游离甲状腺素（FT4）与血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。FT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性的部分、不受TBG影响，真实反映甲状腺功能状态，敏感性与特异性都超过TT4及TT3。已在临床普遍应用，可以取代TT4及TT3。临床目前用的测定方法上放射免疫法已经逐步淘汰，快速且灵敏度高的免疫化学发光法正在普及。
　　3.血清反T2（rT3）rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物。Graves病时不作为常规测定，临床意义是一些Graves病初期及复发早期可先于血中其他甲状腺素升高；在低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。
　　（二）血清TSH水平
　　[U]不论甲亢还是甲低，TSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，[/U]Graves病及各种甲亢时TSH降低先于以上甲状腺激素指标、甲亢缓解时也最后恢复正常，甲低时也首先明显升高。因此广泛用于甲亢和甲低的诊断和治疗监测，一般与FT3、FT4或TT3、TT4同时测定能更好地判断甲状腺功能状态。免疫化学发光法测定的最小可测值已达到0.002mU／L水平，甲亢时TSH水平一般都在0.1mU／L以下。正常值范围各实验室检测方法不同而有些差异（一般为0.35～5.0mU／L）。
　　男，36岁，心悸怕热，手颤乏力一年，大便不成形，日3-4次，体重下降11公斤，查体，脉搏90次／分，血压128／90 mmHg，皮肤潮湿，双手细颤，双眼突出，甲状腺弥漫Ⅱ°肿大，可闻及血管杂音，心率104次／分，律不齐，心音强弱不等，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
　　为明确诊断，首选检查是
　　A.甲状腺摄131I率
　　B.血TSH，T3、T4
　　C.T3抑制实验
　　D.TRH兴奋实验
　　E.抗甲状腺抗体
　　 [答疑编号500840030114]www.Examw.com
　　『正确答案』B
　　本例心率不齐最可能是
　　A.窦性心律不齐
　　B.阵发性期前收缩
　　C.心房颤动
　　D.心房扑动
　　E.二度房室传导阻滞
　　 [答疑编号500840030115]
　　『正确答案』C
　　本患治疗首选是
　　A.丙硫氧嘧啶
　　B.立即行甲状腺大部分切除
　　C.核素131I
　　D.心得安
　　E.复方碘溶液
　　 [答疑编号500840030116]
　　『正确答案』A
          
　　女，23岁，2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约：3kg，查体：血压126／68mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，无突跟，甲状腺I°肿大，未闻及血管杂音，心率94次／分，律齐。为证实是否为甲状腺功能亢进症，应检查
　　A.血TSH、FT3、FT4
　　B.甲状腺131I摄取率
　　C.甲状腺核素扫描
　　D.抗甲状腺抗体
　　E.甲状腺刺激免疫球蛋白
　　 [答疑编号500840030117]
　　『正确答案』A
　　反应甲状腺功能最敏感的实验室检查指标是
　　A.FT3
　　B.FT4
　　C. TSH
　　D.TRAb
　　E.TRH
　　 [答疑编号500840030118]
　　『正确答案』C
　　原发性甲状腺功能减退症最早出现异常的是
　　A.血TSH
　　B.血总T3
　　C.血游离T3
　　D.血总T4
　　E.血游离T4
　　 [答疑编号500840030119]
　　『正确答案』A
　　（三）甲状腺自身抗体
　　1.甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 对于甲状腺细胞有细胞毒性作用、引起甲状腺功能低下。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。自身免疫性甲状腺炎、Graves病等都抗体升高。
　　2.[U]甲状腺球蛋白抗体（TgAb）[/U] 它是针对甲状腺球蛋白的一组多克隆抗体，一般认为 TgAb对甲状腺无损伤作用，检测到阳性表示有自身免疫性甲状腺疾病存在，其意义与TPOAb相似。此外，它会干扰甲状腺球蛋白Tg的测定，[U]Tg[/U][U]是甲状腺癌的一项监察指标，[/U]因而检测Tg时需同时检测TgAb一起分析。
　　A.血清甲状腺球蛋白升高
　　B.血清降钙素升高
　　C.血清甲状旁腺素升高
　　D.血清垂体促甲状腺激素升高
　　E.血清T3、T4升高
　　甲状腺滤泡状癌行甲状腺切除术后复发
　　 [答疑编号500840030120]
　　『正确答案』A
　　甲状腺高功能腺瘤
　　 [答疑编号500840030121]
　　『正确答案』E
　　3.T[U]SH[/U][U]受体抗体（TRAb） 是诊断Graves病的指标之一。被检测的TRAb实际包含有刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分，[/U]检测到 TRAb阳性表示有针对TSH受体的抗体存在，不能反映出它是刺激性还是抑制性抗体。[U]当临床诊断为Graves病时、都将 TRAb视为TSH受体刺激性抗体（TSAb），因为新诊断的Graves病和复发时阳性率高达80%～95%、常滴度很高而当Graves病甲亢的病情缓解时也趋向正常。[/U]虽然TSH受体刺激性抗体TSAb能更正确地反映抗体对甲状腺滤泡细胞受体的刺激作用，因检测复杂而目前未能临床普及应用。
　　预测Graves病停用抗甲状腺药物是否易复发的指标是
　　A.甲状腺摄131I率
　　B.抗甲状腺抗体中华考试网(www．Examw。com)
　　C.TSH
　　D.T3、T4及rT3
　　E.甲状腺刺激免疫球蛋白
　　 [答疑编号500840030122]
　　『正确答案』E
　　（四）促甲状腺素释放激素（TRH）刺激试验
　　本试验原用于不典型甲亢的诊断，这个用途现已被高灵敏的 TSH 测定法取代。目前此试验主要被用于鉴别中枢性甲减病变的部位是在垂体还是丘脑。
　　（五）甲状腺超声检查
　　在甲状腺疾病的检查中B超检查有重要的意义。用于测定甲状腺的大小和组织回声性质，确定结节的数量、大小和部位，了解结节是囊性或实性、有无完整包膜。结节内有微小的钙化点和丰富的血流提示该结节是恶性的。B超声检查也能提示颈部淋巴结可能为恶性。是甲状腺癌手术前后了解颈部淋巴结情况的重要方法。Graves眼病时B超声用于测定眼外肌肥大肿胀和治疗后病情监测。
          
　　（六）甲状腺核素检查
　　1.[U]甲状腺摄131I功能试验[/U] 从甲状腺摄取131I的量和速度间接地测定甲状腺功能状态、受食物中碘的影响极大，目前检测甲状腺功能以直接检测血中甲状腺激素和TSH为主。此方法目前主要不是用于甲亢的诊断，用于帮助判断甲状腺毒症的原因，如吸131I率低时一般为非甲状腺性甲亢，如甲状腺炎、碘甲亢、外源性甲状腺激素替代等。另一个重要用途是131I治疗甲亢时核素剂量的计算。[U]病人发生甲状腺机能亢进时，其131I摄取率2小时至少超过25%。[/U]　　
　　病人发生甲状腺功能亢进时，其131I摄取率2小时至少超过
　　A.15%
　　B.20%转自:考试网 - [Examw.Com]
　　C.25%
　　D.30%
　　E.35%
　　 [答疑编号500840030123]
　　『正确答案』C
　　2.甲状腺核素静态显像 甲状腺能摄取和浓聚99mTc O或131I，通过显像显示甲状腺的位置、大小、形态及放射性分布的情况。①常用于鉴别甲状腺结节的功能：根据结节摄取核素能力的不同可分为热结节、温结节和冷结节，辅助临床判断甲状腺结节的性质。冷结节中约有5%～10%为甲状腺癌。②了解甲状腺手术后剩余甲状腺组织多少和形态，诊断和查找异位甲状腺。③核素治疗甲亢时可根据甲状腺形态和大小估算甲状腺的重量。④甲状腺亲肿瘤核素显像：对冷结节或凉结节疑为癌时，可用亲肿瘤显像剂显现，显像阳性提示该病变恶性的可能性较大。⑤99mTcO标记的MIBI甲状腺延迟显像用于诊断甲状腺后方隐藏的甲状旁腺肿瘤。⑥甲状腺癌行甲状腺切除术后，肿瘤复发和转移灶的查找。
　　（七）CT和MRI检查
　　1.甲状腺CT和MRl检查可显示甲状腺和周围组织器官的关系，在甲状腺结节和癌症时可了解病变的范围、对气管和邻近组织的侵犯情况及有无淋巴结转移。
　　2.了解胸内、纵隔内甲状腺肿的情况。
　　3.Graves眼病时眼眶CT和MRI检查可显示球后组织、眶内有无占位病变、眼外肌有无肿胀。
　　[B]四、甲亢的治疗方法及适应证[/B]
　　发现甲亢后，在甲亢症状基本控制前应适当休息。饮食要足够热量和营养，忌含碘食物和药物，避免加重精神紧张的因素。
　　1.抗甲状腺药物治疗
　　（1）[U]常用药物：甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MM，他巴唑）及卡比马唑（CMZ，甲亢平）。以PTU广为临床应用[/U]，是抑制甲状腺激素合成过程中的酶（如过氧化物酶）活性而[U]抑制甲状腺激素的合成[/U]，PTU还能在外周组织抑制T4转变为T3而更适用于严重甲亢病例或甲状腺危象。近年发现这类药物还有轻度免疫抑制作用。
　　女，15岁，烦躁怕热多汗，体重减轻2个月，查体：BP120／60mmHg，体型偏瘦，皮肤潮湿，手足震颤，轻微突眼，甲状腺弥漫性肿大，质地软，无触痛，可闻及轻度血管杂音，心率108次／分，经甲状腺功能检查确诊Graves病，首选的治疗是
　　A.普萘洛尔
　　B.碘剂
　　C.丙硫氧嘧啶
　　D.核素131I
　　E.甲状腺大部切除
　　 [答疑编号500840030124]
　　『正确答案』C
　　硫脲类抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进的主要作用
　　A.降低靶细胞对T3，T4 的敏感性
　　B.抑制碘的吸收
　　C.抑制甲状腺激素的释放
　　D.抑制促甲状腺激素的释放
　　E.抑制甲状腺激素合成
　　 [答疑编号500840030125]
　　『正确答案』E
          
　　[U]适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治；年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者；[/U]突眼较严重者等。有时131I治疗前后用作辅助治疗。
　　女性，38岁，Graves病甲状腺次全切除术后10年。近4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。下一步治疗应=
　　A.他巴唑加抗过敏药物
　　B.改用丙基硫氧嘧啶
　　C.改用β受体阻滞剂
　　D.再次手术治疗
　　E.用核素131I治疗
　　 [答疑编号500840030126]
　　『正确答案』B
　　女，16岁。心慌，多汗，手颤2个月。无明显突眼，甲状腺I°弥漫性肿大。血游离T3、T4增高，TSH降低。肝、肾功能正常，血WBC6.8×109／L，诊为甲亢。既往无甲亢病=史。治疗选择
　　A.核素131I治疗
　　B.甲状腺部分切除术
　　C.抗甲状腺药物治疗
　　D.抗甲状腺药物治疗后手术治疗
　　E.抗甲状腺药物治疗后核素131I治疗
　　 [答疑编号500840030127]
　　『正确答案』C
　　甲亢患者合并妊娠8个月宜采用治疗的措施
　　A.大剂量硫脲类药物
　　B.手术治疗
　　C.大剂量β受体阻滞剂
　　D.大剂量丙基硫氧嘧啶
　　E.放射性核素治疗
　　 [答疑编号500840030128]
　　『正确答案』D
　　初始剂量PTU（或MTU）300mg／d、MM（或CMZ）30mg／d，分次服用约2～3个月后甲亢症状缓解，FT3及FT4正常后逐渐递减剂量到PTU50～100mg／d或MM 5～10mg／d维持，疗程需1年半以上。维持量治疗期间根据甲状腺功能情况常需加用小量甲状腺素（或干甲状腺片）或调整剂量，避免甲低。抗甲状腺药物易被患者接受，不引起永久性甲状腺功能低减，缺点疗程长，复发率高达50%～70%。此外，[U]药物的副作用主要是粒细胞减少，需定期查血象，如 WBC低于3×109／L或中性粒细胞低于1.5×109／L时应停药处理。[/U]粒细胞缺乏症常在数天内突然发生，需立即停药入院抢救。药疹约在5%患者发生，一般不严重，对症处理，若皮疹加重需停药，用药期间还需注意肝损害。
　　药物治疗的停药与复发：疗程长、维持量期持久，甲亢复发率减低。复发是指甲状腺功能在停药后能保持正常半年以上后又出现甲亢。
　　甲亢治疗时粒细胞减少多见于
　　A.放射性核素131I治疗
　　B.复方碘溶液治疗
　　C.抗甲状腺药物治疗
　　D.甲状腺次全切除术
　　E.甲状腺素治疗
　　 [答疑编号500840030129]
　　『正确答案』C
　　甲状腺功能亢进患者，停用地巴唑指征（1999）
　　A.全身酸痛出汗
　　B.突眼加重流泪
　　C.胃肠道症状，肝大
　　D.白细胞数9/L
　　E.心悸头昏抽搐
　　 [答疑编号500840030130]
　　『正确答案』D
　　某甲亢患者应用抗甲状腺药物11个月时，白细胞计数降至1.8×109/L，中性粒细胞30%宜采用的措施是
　　A.继续原治疗方案，密切观察白细胞变化
　　B.继续原治疗方案，加升白细胞药物
　　C.停抗甲状腺药物，用升白细胞药物
　　D.抗甲状腺药物过量，加甲状腺片
　　E.停抗甲状腺药物，密切观察白细胞变化
　　 [答疑编号500840030131]
　　『正确答案』C
　　（2）[U]β[/U][U]肾上腺素能阻滞剂普萘洛尔（心得安）：不能减少甲状腺激素合成和释放。对减轻甲亢的一些症状、减慢心率有效，用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗[/U]，与碘合用作为术前准备等。由于有抑制T4转变为T3的作用，对近期症状改善有效。
　　（3）复方碘溶液（Lugo液），仅用于甲状腺术前准备及甲状腺危象时。碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成，但是暂时性的，超过3～4周以后碘逸脱后甲亢症状加重、并影响抗甲状腺药物的疗效
　　2.Graves病伴有浸润性突眼的治疗
　　（1）甲亢治疗方案选择：严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131I治疗，在抗甲状腺药物治疗时要避免甲低、长期保持甲功正常。一般都加用甲状腺素（L-T4）或甲状腺片。
　　（2）眼的保护：如有色镜防强光刺激，眼不能闭合的睡眠时用抗生素眼膏油纱及眼罩护眼。防治角结膜炎，1%甲基纤维（人工泪液）或0.5%氢化可的松滴眼减轻局部刺激。结膜膨出、角膜暴露严重的可睑缘缝合以保护角膜，1年后眼病好转后再松解。
　　（3）早期选用免疫抑制剂：最常用泼尼松、初始剂量60～120mg／d分次服，早期充血、水肿时效果较好，见效后逐渐减量。使用2周无好转反应的或渐撤、或加用其他免疫抑制剂。病程一年以上的效果很差。其他药物有环孢素A、环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等可试用，可2～3种联合使用。应注意药物的副反应，如白细胞减少、类固醇性糖尿病等。生长抑素类似物（奥曲肽，octreotide）与泼尼松、环孢素A联合治疗，部分病例有效。此外，球后放射治疗，50%～60%有效。放疗也可与免疫抑制剂合用。
　　3.[U]核素131I治疗[/U] 利用甲状腺浓集碘的特性、核素131衰变过程中产生β的射线对增生的、功能活跃的滤泡上皮作用更强的特点治疗甲亢、疗效好、不易复发、只需一次治疗，对血象及肝功能无影响。适用于年龄30岁以上、甲状腺中度以下大小的Graves病，白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性麻痹、[U]有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者[/U]、中等或小的自主高功能性甲状腺腺瘤等。甲状腺过大的也可分次治疗。结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年、甲状腺不吸131I者不宜采用。
　　甲亢性心脏病的老年患者，甲状腺功能亢进症的根治
　　A.复方碘溶液
　　B.大剂量心得安
　　C.抗甲状腺药物
　　D.核素131碘治疗
　　E.立即行甲状腺手术
　　 [答疑编号500840030132]
　　『正确答案』D
　　[U]剂量根据甲状腺吸131I率及该患者的131期、甲状腺大小计算。I有效半衰[/U]一般一个月后开始出现效果，3个月后甲亢控制。甲亢缓解率大约80%～90%，缺点是甲减发生率高。10%～40%不等。
　　女，36岁，心悸、怕热、多汗3个多月，体重下降5kg。查体：无突眼，双手细颤，甲状腺Ⅱ°肿大，可闻血管杂音，心率108次／分，结合实验室检查确诊为Graves病甲亢。白细胞3.O×109／L，肝功能ALT 46U／L，AST 36U／L。患者能否用核素131I治疗的关键检查是
　　A.肝功能
　　B.血白细胞计数
　　C.抗甲状腺抗体水平
　　D.甲状腺核素扫描
　　E.甲状腺131I摄取率
[答疑编号500840030133]
『正确答案』E
　　4.手术治疗 Graves病手术治疗是常用方法，长期缓解率可达85%以上，见甲状腺功能亢进的外科治疗节。