[B]第四单元 甲状腺功能亢进的外科治疗[/B]
（一）外科分类及特点
甲状腺功能亢进（甲亢）是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。外科按引起甲亢的原因可分为：
1.[U]Graves[/U][U]病最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现较重的功能亢进症状。[/U]患者年龄多在20～40岁之间，女性多于男性。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。
2.[U]多发结节性甲状腺肿伴甲亢较少见，主要继发于结节性甲状腺肿,患者先有结节性甲状腺肿，以后才出现功能亢进症状，一般较轻。[/U]发病年龄多在40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。
3.[U]高功能腺瘤少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。患者无眼球突出，放射性核素扫描对诊断最有帮助。[/U]
女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104／分，BP120／60mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。
初步诊断最可能是
A.原发性甲亢
B.单纯性甲状腺肿
C.继发性甲亢
D.桥本甲状腺炎
E.亚急性甲状腺炎
[答疑编号500840040101]
『正确答案』C
?
?
确诊主要根据
A.颈部CT
B.血T3、T4值
C.甲状腺B超
D.颈部X线检查
E.MRI
[答疑编号500840040102]
『正确答案』B
最佳的治疗方法是
A.内科药物治疗
B.甲状腺大部切除术
C.甲状腺全切术
D.同位素治疗
E.外放射治疗
[答疑编号500840040103]
『正确答案』B
男，48岁，颈增粗20年，近一年消瘦10公斤，并有心悸。体检发现双侧甲状腺多个结节。基础代谢率+31%，2小时内甲状腺摄碘29%
最可能的诊断是
A.单纯性甲状腺肿
B.结节性甲状腺肿
C.原发性甲亢
D.继发性甲亢
E.甲状腺肿瘤
[答疑编号500840040104]
『正确答案』D
最有效的治疗是
A.长期抗甲状腺药物治疗
B.手术治疗
C.放射治疗
D.甲状腺素治疗
E.中医治疗
[答疑编号500840040105]
『正确答案』B
甲状腺手术后1天，病人手足抽搐时处理方法是立即
A.测定血清钙浓度
B.口服钙剂
C.口服二氢速固醇
D.静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml
E.行甲状旁腺移植术
[答疑编号500840040106]
『正确答案』D
确诊高功能性甲状腺结节，最有意义的检查是
A.TRH兴奋试验
B.T3抑制试验
C.吸131I率
D.放射性核素扫描
E.甲状腺MRl
[答疑编号500840040107]
『正确答案』D
诊断甲状腺高功能腺瘤最佳的检查是
A.甲状腺B超
B.甲状腺核素扫描
C.甲状腺CT
D.甲状腺MRI
E.甲状腺摄131I率
[答疑编号500840040108]
『正确答案』B
诊断自主性功能亢进性甲状腺腺瘤最佳的甲状腺检查是
A.B超
B.放射性核素扫描
C.CT
D.131碘摄取率
E.MRI
[答疑编号500840040109]
『正确答案』B
（二）外科治疗
甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，能使85%～95%的患者获得痊愈，手术死亡率低于1%。缺点是有一定的并发症和约5%左右的患者术后甲亢复发，也有少数患者术后发生甲状腺功能减退。
1.手术治疗适应证为①[U]多发结节性甲状腺肿伴甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的Graves病；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因甲亢对妊娠可造成不良影响，故妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。[/U]
女性，25岁，心悸、甲状腺肿大，并伴有轻度呼吸不畅，压迫感，首次妊娠2月余，诊为原发性甲亢，最有效的治疗方法是
A.131I治疗
B.抗甲状腺药物治疗
C.终止妊娠
D.甲状腺大部切除术
E.普奈洛尔（心得安）治疗
[答疑编号500840040110]中华考试网
『正确答案』D
男性，28岁，心慌、怕热、多汗、消瘦、易饿4个月，甲状腺弥漫性I度肿大，血TSH降低、T3和T4增高，诊断为甲亢。他巴唑30mg/d，20天后血白细胞2.2×109／L，中性粒细胞1.0×109／L。甲亢的下一步治疗宜选
A.他巴唑剂量减半再用
B.他巴唑与升白细胞药合用
C.改用丙基硫氧嘧啶
D.核素131I治疗
E.白血球恢复正常后立即手术治疗
[答疑编号500840040111]
『正确答案』E
[U]手术禁忌证为：①青少年患者；②症状较轻者；③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者；④妊娠后期。[/U]
甲亢病人的手术禁忌症是
A.妊娠早期重度甲亢中华考试网(www．Examw。com)
B.高功能腺瘤
C.中高Graves病
D.青少年患者
E.胸骨后甲状腺肿伴甲亢
[答疑编号500840040112]
『正确答案』D
关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是
A.高功能腺瘤
B.中度以上原发性甲亢
C.甲状腺肿大有压迫症状
D.抗甲状腺药物或放射性131碘治疗无效者
E.少年儿童患者
[答疑编号500840040113]
『正确答案』E
2.术前准备
（1）一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除患者的恐惧心情。心率过快者，可口服普萘洛尔（心得安）10mg，每日3次。发生心力衰竭者。应予以洋地黄制剂。
（2）[U]术前检查：除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：①颈部、胸部摄片，了解有无气管受压或移位；②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并做心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定T3、T4、TSH，了解甲亢程度，选择手术时机。[/U]
（3）[U]药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。①抗甲状腺药+碘剂法：[/U]先用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，[U]从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，[/U]待甲亢症状得到基本控制后，改服2周碘剂，才能进行手术。由于硫脲类药物丙基硫氧嘧啶，或甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等能使甲状腺肿大和动脉性充血，症状控制后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬后手术更安全。②[U]单用碘剂法：开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制，脉率3、T4水平正常，便可进行手术。[/U]此法已少用，因部分患者，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时要加用硫脲类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术。此法较少用。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解。从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，语颤消失，腺体缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放。而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。③普萘洛尔法：对于常规应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者、碘剂过敏者，可单用普萘洛尔做术前准备。普萘洛尔是一种肾上腺素能β受体阻滞剂，能控制甲亢的症状，缩短术前准备的时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，用法为每6小时1次，每次20～60mg口服。一般4～7日后脉率降至正常水平时，便可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，所以最末一次口服普萘洛尔要在术前1～2小时；术后继续逐渐减量应用普萘洛尔4～7日。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。有哮喘病和心脏病者禁用此法。[U]甲亢术前准备要求达到标准：情绪稳定，睡眠良好，心率接近正常，甲状腺体变小变硬，基本上听不到血管杂音，各种主要脏器基本上能承受手术的干扰，基础代谢率至少降至20%以下，基础代谢率=（脉率＋脉压）－111。[/U]
?
甲状腺功能亢进症术前准备通常不包括
A.T3，T4测定
B.喉镜检查
C.控制心率
D.给予氢化可的松
E.测基础代谢率
目前常用丙基硫氧嘧啶+心得安联合准备。
[答疑编号500840040114]
『正确答案』D
对Graves病甲亢采用甲状腺次全切除术治疗，正确的是
A.甲亢症状严重者应尽快
B.甲亢性心脏病者立即进行
C.儿童甲亢应首选
D.应在药物控制甲亢后施行
E.甲状腺肿大明显者不宜采用
（甲亢症状严重、甲亢性心脏病者都应药物控制甲亢后施行手术，儿童甲亢为手术禁忌，甲状腺肿大明显者应该手术治疗）
[答疑编号500840040115]
『正确答案』D
女，45岁，近一年来盗汗、心悸、易怒，食量增加。检查：突眼，心率110次／分，血压126／84mmHg，甲状腺弥漫性肿大Ⅲ°，心律齐、无杂音，举手颤动明显。查血T3、T4高于正常值。诊为原发性甲亢，经抗甲状腺药物治疗后复发，拟行甲状腺双侧次全切除术。
若用丙基硫氧嘧啶+碘剂作术前准备，未达手术要求的表现是
A.心率在90～100／分
B.血T3、T4值均正常
C.甲状腺缩小变硬
D.甲亢症状缓解
E.基础代谢率低于+20%
[答疑编号500840040116]
『正确答案』A
该病人手术后最危急的并发症是
A.手术区出血压迫气管来自www.Examw.com
B.双侧喉上神经损伤
C.一侧喉返神经损伤
D.甲状腺危象
E.手术切口化脓性感染
[答疑编号500840040117]
『正确答案』A
若术后发生甲状腺功能减退，其诊断的主要依据是
A.四肢乏力、盗汗
B.食欲下降或厌食
C.颈部皮肤浮肿
D.B超示残余甲状腺内结节性肿大
E.T3、T4值持续低于正常值下限
[答疑编号500840040118]来自www.Examw.com
『正确答案』E
复方碘溶液治疗用于
A.甲亢术前准备
B.甲亢术后复发
C.甲状腺癌
D.甲减
E.亚急性甲状腺炎
[答疑编号500840040119]
『正确答案』A
甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至答案：
A.+10%以下
B.+20%以下
C.+25%以下
D.+30%以下
E.+35%以下
[答疑编号500840040120]
『正确答案』B
患者，女，28岁，未婚，心悸多汗3月余，曾有支气管哮喘史，查体，甲状腺2度肿大，有血管杂音，心率120次/分。FT312pmol/LTSH
[答疑编号500840040121]
『正确答案』C
3.切除腺体数量应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除大部分腺体，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3～4g）。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下（黏液水肿）。应保存两叶腺体背面包膜部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。[U]通常需切除双侧甲状腺腺体的80%-90%+峡部。术中应保持甲状腺背面完整，以免损伤紧贴背面的甲状旁腺。处理甲状腺上极血管时应靠近甲状腺上极，结扎甲状腺下动脉要尽量离开腺体背面靠近颈总动脉。止血充分时，术野也要放置引流，以防止术后血肿压迫气管导致窒息。[/U]
4.术后处理①术后当日应密切观察患者生命体征：神志、呼吸、脉搏、血压、体温，防治甲状腺危象；②术后先半卧位，利于呼吸与创口引流；③观察呼吸，保持呼吸道通畅、排痰，注意创口情况；④甲亢者术后继续用碘剂，10滴每日3次，共1周；⑤术后当日禁食；⑥防治并发症。
甲状腺大部分切除术关于甲亢手术治疗，下列哪项正确
A.通常需切除双侧甲状腺腺体的60%-70%
B.处理甲状腺上极血管时应远离甲状腺上极
C.结扎甲状腺下动脉要尽量离开腺体背面靠近颈总动脉
D.甲状腺峡部要保留
E.止血充分时，术野可不放置引流
[答疑编号500840040122]
『正确答案』C
女性，34岁，因原发性甲亢行甲状腺双侧次全切除术。有关术中操作，正确的是
A.结扎切断甲状腺上动脉要远离甲状腺上极
B.结扎切断甲状腺下动脉要靠近甲状腺背面
C.切除腺体的70%-80%
D.止血后不必放引流
E.须保留腺体的背面部分
[答疑编号500840040123]
『正确答案』E
（三）手术主要并发症的诊断和治疗
1.[U]术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症[/U]。常见原因为：①切口内出血压迫气管，因手术时止血（特别是腺体断面止血）不完善，或血管结扎线滑脱所引起。②喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。③气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。④双侧喉返神经损伤使声带闭合。⑤黏痰阻塞气道。临床表现为进行性呼吸困难、喘鸣、烦躁、发绀，甚至发生急性呼吸道梗阻、窒息。创口出血者还有颈部肿胀。发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管或气管切开供氧；情况好转后，再送手术室做进一步的检查、针对原因处理。因此，术后应常规地在患者床旁放置无菌的气管切开包等，以备急用。
甲状腺术后最危急的并发症是
A.甲状腺危象
B.喉返神经损伤
C.喉上神经损伤
D.手足抽搐
E.呼吸困难和窒息
[答疑编号500840040124]
『正确答案』E
甲状腺手术后最危急的并发症
A.呼吸困难
B.创口渗血
C.手足抽搐
D.声音嘶哑
E.甲状腺危象
[答疑编号500840040125]
『正确答案』A
甲亢术后呼吸困难多发生于术后
A.6小时以内
B.12小时以内
C.24小时以内
D.48小时以内
E.72小时以内
[答疑编号500840040126]
『正确答案』D
甲状腺大部分切除术后48小时内，需注意最危急的并发症是
A.喉上神经内侧支损伤
B.喉反神经单侧损伤
C.呼吸困难和窒息
D.甲状腺危象
E.手足抽搐
[答疑编号500840040127]
『正确答案』C
2.喉返神经损伤术中不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫而发生。损伤的表现与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶.术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即做气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。而因血肿压迫者则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，需要手术修复。挫夹、牵拉、血肿压迫所致则为暂时性，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。
3.喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。
4.[U]手足抽搐因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降，严重者可降至1.0～1.5mmol／L（正常为2.25～2.75mmool／L），表现为神经肌肉的应激性显著增高,面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或抽搐[/U]，Chvostek征与Trousseau征阳性。多数患者为暂时性，经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增大，起到代偿作用，症状便可消失。永久性损伤症状较重，可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次,严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡，应及时处理。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3次。[U]抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。[/U]长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万～10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）（DT10）油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。对永久性损伤者有条件时可行同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植术，缺钙可好转。甲状旁腺损伤，重在术中重视避免损伤。
5.甲状腺危象甲亢术后的危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。主要表现为：高热（>39℃）、脉快（>120次／分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象,若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%～30%。[U]为预防甲亢术后出现甲状腺危象；最关键的措施是：术前使基础代谢率降至正常范围。[/U]
为预防甲亢术后出现甲状腺危象；最关键的措施是
A.术后用冬眠合剂镇静
B.吸氧
C.术后给予氢化可的松
D.术后补钙
E.术前使基础代谢率降至正常范围
[答疑编号500840040128]
『正确答案』E
治疗包括：
（1）肾上腺素能阻滞剂：利血平1～2mg肌注或胍乙啶10～20mg口服。
（2）碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3～5ml，或急时用10%碘化钠5～10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。以降低血中T3、T4水平。
（3）氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉滴注。可拮抗过多T3、T4的反应。
（4）镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，肌肉注射6～8小时1次。
（5）静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量。
（6）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
另外措施是积极降温，用退热剂和物理降温等方法，保持患者体温在37℃左右。吸氧，以减轻组织的缺氧。 |
发表于 2012-8-18 22:54:45
