2012临床助理医师考试辅导：泌尿系统（6）

会计考友

[B]第六单元　肾结核[/B]

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（六）肾结核[/TD]

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（1）病理

（2）临床表现

（3）诊断

（4）治疗[/TD][/TR]

　　[B]一、病理（肾皮质——髓质——肾盂）www.examｗ.com[/B]
　　1.病理肾结核（在肾皮质内）
　　结核杆菌经血行感染进入肾，在肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血循环丰富，修复力较强，这种早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状，称为病理肾结核。（注意：此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。）
　　2.肾髓质结核（进入肾髓质）
　　如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核。
　　3.临床肾结核（进入肾盂）
　　病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。
　　【三期相对应的病理学改变】

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特征性改变[/TD]

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主要病理特点[/TD][/TR]

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1.病理肾结核[/TD]

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结核结节[/TD]

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由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽肿，中央常为干酪样物质，边缘为纤维组织增生。[/TD][/TR]

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2.肾髓质结核[/TD]

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干酪样脓肿[/TD]

[TD]

侵入肾髓质后病变不能自愈，进行性发展，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿[/TD][/TR]

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3.临床肾结核[/TD]

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空洞性溃疡[/TD]

[TD]

从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空洞性溃疡，逐渐扩大蔓延累及全肾[/TD][/TR]

　　【学科间联系】病理-肺结核结节的五层结构：“干累多领先”。
　　【一个重要的概念！“肾自截”】
　　少数肾结核病人全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。（注意：病灶内仍存有大量活的结核杆菌，仍可作为病源复发，不能因症状不明显而予以忽视。）
          
　　[B]二、临床表现[/B]
　　常发生于青壮年，约90%为单侧性。
　　1.尿频、尿急、尿痛——慢性膀胱炎的症状。
　　典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。
　　2.血尿
　　重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。
　　3.脓尿 常见症状。严重者尿如洗米水样。
　　4.腰痛和肿块
　　仅少数患者出现腰痛，原因是病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。
　　5.合并男性生殖系统结核
　　约有50%～70%合并生殖系统结核。临床上表现最明显的是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。
　　6.全身症状常不明显。晚期或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗等典型结核症状。
　　[B]三、诊断[/B]
　　1.无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；
　　2.尿培养无细菌生长；
　　3.抗菌药物治疗无明显疗效；考试用书
　　4.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者。
　　辅助检查：
　　1.尿液检查
　　尿沉淀涂片抗酸染色约50%～70%的病例可找到抗酸杆菌。
　　尿结核杆菌培养时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，对肾结核的诊断有决定性意义。
　　2.影像学诊断
　　（1）B超：常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声。
　　（2）X线检查：
　　1）泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。
　　2）静脉尿路造影（IVU，如图所示）可以了解患侧肾功能、病变程度与范围。
　　3）逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。
　　（3）CT和MRI
　　● CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。
　　● MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。
　　3.膀胱镜检查
　　可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。
　　小结：几种疾病导致的血尿鉴别

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[U]血尿特点[/U][U][/U][/TD][/TR]

[TR]

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[U]A.[/U][U]肾结核[/U][U][/U][/TD]

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[U]膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见[/U][U][/U][/TD][/TR]

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[TD]

[U]B.[/U][U]泌尿系肿瘤[/U][U][/U][/TD]

[TD]

[U]全程无痛性肉眼血尿[/U][U][/U][/TD][/TR]

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[TD]

[U]C.[/U][U]肾输尿管结石[/U][/TD]

[TD]

[U]伴有肾绞痛[/U][U][/U][/TD][/TR]

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[U]D.[/U][U]膀胱结石[/U][/TD]

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[U]排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛[/U][/TD][/TR]

          
　　[B]四、治疗[/B]
　　1.药物治疗——适用于早期肾结核。
　　治疗中应每月检查尿常规和尿找抗酸杆菌，必要时行静脉尿路造影，以观察治疗效果。连续半年尿中未找见结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈。
　　2.手术治疗——【易考点！】
　　凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前，抗结核治疗不应少于2周。

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[U]题干[/U][/TD]

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[U]正确选项[/U][/TD][/TR]

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[U]（1）肾切除术[/U][/TD]

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[U]肾结核破坏严重，而对侧肾正常[/U][/TD]

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[U]切除患肾[/U][/TD][/TR]

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[TD]

[U]双侧肾结核，一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻[/U][/TD]

[TD]

[U]抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾[/U][/TD][/TR]

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[TD]

[U]一侧肾结核，对侧肾积水，积水肾功能代偿不良[/U][/TD]

[TD]

[U]先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾[/U][/TD][/TR]

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[TD]

[U]（2）保留肾组织的肾结核手术

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[TD]

[U]病灶局限于肾的一极[/U][/TD]

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[U]肾部分切除术[/U][/TD][/TR]

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[U]局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通[/U][/TD]

[TD]

[U]结核病灶清除术[/U][/TD][/TR]

　　此外：解除输尿管狭窄的手术——狭窄段切除，吻合。
　　① 狭窄位于中上段者切除狭窄段，输尿管对端吻合术；
　　② 狭窄靠近膀胱者切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。
　　l挛缩膀胱的手术治疗
　　在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。
　　[注意]男性病人由前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者。
　　正确处理——施行输尿管皮肤造口、回肠膀胱或肾造口等尿流改道术（为改善和保护积水肾仅有的功能）。
          
　　【实战演习】
　　1.慢性膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为
　　A.急性肾炎
　　B.肾结石
　　C.膀胱炎
　　D.肾结核
　　E.肾肿瘤
　　 [答疑编号500837060101]
　　『正确答案』D
　　2.肾结核早期最常见的临床表现
　　A.肾区绞痛
　　B.蛋白尿
　　C.尿频，尿急，尿痛
　　D.全身结核中毒症状
　　E.急性肾功能不全
　　 [答疑编号500837060102]
　　『正确答案』C
　　3.男性，32岁，近1年来出现尿频、尿急、尿痛症状，经抗感染治疗不见好转，尿常规检查可见少量尿蛋白、白细胞和少量红细胞，尿液呈酸性。最可能的疾病是
　　A.肾小球肾炎
　　B.肾脓肿
　　C.肾结核
　　D.肾囊肿
　　E.膀胱炎
[答疑编号500837060103]
　　『正确答案』C