2012临床助理医师考试辅导：内分泌系统（5）

会计考友

[B]第五单元　甲状腺癌[/B]
　　[B]一、病理类型[/B]
　　1.[U]乳头状癌：约占成人甲状腺癌的70%以上（据现在统计）和儿童甲状腺癌的全部。[/U]多见于30～45岁女性，分化好，恶性程度较低,发展缓慢，肿瘤可为多中心性，累及双侧腺叶。较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。
　　最多见的甲状腺癌
　　A.乳头状腺癌
　　B.滤泡状腺癌
　　C.未分化癌
　　D.髓样癌
　　E.转移癌
　　 [答疑编号500840050101]
　　『正确答案』A
　　最常见的甲状腺癌是
　　A.乳头状癌
　　B.滤泡状癌
　　C.髓样癌
　　D.梭状细胞癌
　　E.巨细胞癌
　　 [答疑编号500840050102]
　　『正确答案』A
　　甲状腺癌最常见的病理类型是
　　A.乳头状癌
　　B.滤泡状癌
　　C.乳头状癌合并滤泡状癌
　　D.髓样癌
　　E.未分化癌
　　 [答疑编号500840050103]
　　『正确答案』A
　　2.滤泡状腺癌：约占20%以下，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，以血行转移为主。经血运转移到肺、肝、骨及中枢神经系统，颈淋巴结侵犯仅占10%，因此患者预后不如乳头状癌。
　　3.未分化癌：约占5%，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约50%早期有颈淋巴结转移，[U]高度恶性。[/U]除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。[U]预后很差。[/U]
　　恶性程度最高的甲状腺癌是
　　A.乳头状癌
　　B.滤泡癌
　　C.髓样癌
　　D.未分化癌
　　E.导管癌
　　 [答疑编号500840050104]
　　『正确答案』D
　　4.髓样癌：[U]约占5%。来源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素[/U]（calcitonin），细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。可为家族性发病。恶性程度较高。预后较差。
　　人体降钙素来源于
　　A.甲状腺滤泡旁细胞
　　B.甲状隙滤泡上皮细胞
　　C.甲状旁腺主细胞
　　D.成骨细胞
　　E.破骨细胞
　　 [答疑编号500840050105]
　　『正确答案』A
　　与甲状腺髓样癌有关的激素是
　　A.甲状腺素
　　B.促甲状腺素wｗw.ExamＷ.CoM
　　C.降钙素
　　D.促甲状腺激素释放激素
　　E.胰高血糖素
　　 [答疑编号500840050106]
　　『正确答案』C
　　关于甲状腺髓样癌，下列论述错误的是
　　A.甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡上皮
　　B.髓样癌占甲状腺癌7%
　　C.甲状腺髓样癌的肿瘤标记物是降钙素
　　D.手术原则同乳头状腺癌
　　E.可兼有淋巴和血行转移
　　 [答疑编号500840050107]
　　『正确答案』C
          
　　[B]二、临床表现特点[/B]
　　[U]甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。[/U]未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。[U]晚期可产生声音嘶哑、[/U]呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征、侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤病（MEN-Ⅱ）的可能，往往合并家族史和出现腹泻、颜面潮红和低血钙。
　　女性，42岁，右颈侧肿块2个月余，如蚕豆大、可活动，无压痛，无发热及咳嗽。鼻咽部无异常。甲状腺峡部可及直径0.5cm大小结节。其最可能的诊断是
　　A.慢性淋巴结炎
　　B.甲状腺癌转移
　　C.淋巴结结核
　　D.肺癌转移
　　E.鼻咽癌转移
　　 [答疑编号500840050108]
　　『正确答案』B
　　女，60岁，颈部肿块4月，生长快，无疼痛，查体发现甲状腺右叶直径3cm的肿块，质硬，边界不清，吞咽时活动度小。
　　以下体征中，对诊断最有意义的是
　　A.心脏扩大
　　B.气管移位
　　C.颈部淋巴结肿大
　　D.心率快
　　E.脉压增大
　　 [答疑编号500840050109]
　　『正确答案』C
　　如细针穿刺细胞学检查诊断为甲状腺癌，治疗首选
　　A.手术治疗
　　B.外放射治疗
　　C.放射性131碘治疗
　　D.口服甲状腺干制剂治疗
　　E.化疗
　　 [答疑编号500840050110]
　　『正确答案』A
　　如术中冰冻切片报告为良性肿瘤，而行患侧甲状腺大部切除，术后石蜡切片报告为甲状腺乳头状癌，下一步的治疗首选
　　A.外放射治疗
　　B.重新手术，行甲状腺患侧、峡部全切，对侧大部切除术
　　C.放射性131碘治疗
　　D.口服甲状腺干制剂治疗
　　E.化疗
　　 [答疑编号500840050111]
　　『正确答案』B
　　女，35岁。发现左颈部前一无痛性肿块一年，约1cm大小，近一个月来出现声音嘶哑。查体：甲状腺左下极质硬结节，直径1.5cm，随吞咽活动，颈部未触及肿大淋巴结。最可能的诊断是A.甲状腺囊肿
　　B.甲状腺舌骨囊肿
　　C.甲状腺癌
　　D.甲状腺腺瘤
　　E.结节性甲状腺月中
　　 [答疑编号500840050112]
　　『正确答案』C
          
　　临床分期：现用2002年国际抗癌联盟提出的分期，分化型（乳头状、滤泡状）甲状腺癌患者的年龄在分期中起十分重要的作用，将分界定为诊断时年龄45岁，两组患者的预后明显不同。大致分期见表15-4。未分化癌均为Ⅳ期。
　　表15-4　分化型甲状腺癌的临床分期

[TR]

[TD]

分期

[/TD]

[TD]

44岁及以下

[/TD]

[TD]

45岁以上

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

I期

U期

Ⅲ期

Ⅳ期

[/TD]

[TD]

任何TN，M0

任何TN，M1

[/TD]

[TD]

T1N0M0

T2N0M0，T3N0M0

T4N0M0,T1-4,N1M1

任何TN，M1

[/TD][/TR]

　　注：T：原发肿瘤；T0：未发现原发肿瘤；T1：肿瘤限于甲状腺，最大直径≤2cm；T2：肿瘤限于甲状腺，最大直径>2cm且≤4cm；T3：肿瘤限于甲状腺，最大直径>4cm；T4：肿瘤不论大小，超出甲状腺被膜
　　N：区域淋巴结；N0：束发现区域淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移
　　M：远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移
　　
　　[B]三、诊断[/B]
　　本病术前诊断主要依靠FANC确定。同时必须做颈部淋巴结B超，检查有否转移，这有助外科医生决定术式。
　　[B]四、治疗[/B]
　　[U]原则是以手术切除甲状腺癌为主，[/U]并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等综合治疗。分化型癌的预后好，十年生存率高。
　　1.手术治疗：甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身（原发灶）的手术，以及颈淋巴结清扫。原发灶治疗方法因病理、肿瘤大小、分期而异。年龄是划分高危、低危的重要因素之一，一般大于45岁，侵出甲状腺包膜为高危，根据高危、低危分组选择治疗原则。①对低危组患者采用腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。②对高危组分化型癌及髓样癌患者采取患侧腺叶全切除、对侧叶次全切除术为宜。③甲状腺近全切除术适用于Ⅱ、Ⅲ期较广泛的乳头状与滤泡状癌、髓样癌、伴颈淋巴结转移者。④甲状腺全切除术适用于双侧癌、多灶癌、复发癌与有远处转移需行131治疗者。⑤未分化癌治疗以外放疗与化疗为主。
　　[U]颈淋巴结的手术：[/U]目前是否做预防清扫与清扫范围意见不一，术式有多种。[U]一般对低危组患者，若手术时未触及肿大淋巴结，可不做颈淋巴结清扫。[/U]如发现肿大淋巴结，应切除后做决速病理检查，证实为淋巴结转移者，可做中央区颈淋巴结清扫、或改良颈淋巴结清扫术。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织。后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的功能性颈淋巴结清扫。[U]对高危组患者应做改良颈淋巴结清扫术，若病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛者，则应做传统颈淋巴结清扫术。[/U]
　　女，40岁，因肋骨肿瘤行肋骨切除，术后病理证实为甲状腺滤泡状腺癌转移，随后检查发现甲状腺右侧下极有直径2cm的肿块，质硬，颈部未发现肿大淋巴结。下一步正确的治疗方案是
　　A.右侧甲状腺及峡部切除，左侧甲状腺大部切除，术后行放射性碘治疗
　　B.甲状腺全切，术后行放射性碘治疗
　　C.外放射治疗，同时口服甲状腺干制剂
　　D.甲状腺全切+右侧颈淋巴结清扫，术后行放射性碘治疗
　　E.化疗，同时口服甲状腺干制剂
[答疑编号500840050113]
『正确答案』D
　　2.内分泌治疗：甲状腺癌做次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防和治疗甲状腺功能减退。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长，故应予抑制治疗。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。可用干燥甲状腺片，每天80～120mg，现常用左旋甲状腺素（优甲乐），每天100μg左右，并定期测定血浆T3、T4和TSH，以此调整用药剂量，一般使TSH>1mU／L。
　　3.[U]放射性核素治疗：对乳头状腺癌、滤泡状腺癌有转移者术后应用131I治疗。[/U]
　　4.放射外照射：主要于确诊的甲状腺未分化癌。