2012临床助理医师考试辅导：泌尿系统（17）

会计考友

[B]第十七单元　慢性肾衰竭[/B]
　　[B]大纲1慢性肾脏病的概念，肾脏病分期 2肾功能恶化诱因 3临床表现和治疗[/B]
　　[B]一、概念[/B]
　　慢性肾衰竭是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
　　慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR2）持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。
　　[B]二、慢性肾脏病临床分期（掌握）[/B]
　　我国分期

[TR]

[TD]

[/TD]

[TD]

肌酐清除率（Ccr）

[/TD]

[TD]

血肌酐（Scr）

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[TD]

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

CRF分期

[/TD]

[TD]

（ml/min）

[/TD]

[TD]

umol/L

[/TD]

[TD]

mg/dl

[/TD]

[TD]

说明

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[TR]

[TD]

肾功能不全代偿期

[/TD]

[TD]

50～80

[/TD]

[TD]

133～177

[/TD]

[TD]

1.6～2.O

[/TD]

[TD]

大致相当CKD2期

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

肾功能不全失代偿期

[/TD]

[TD]

20～50

[/TD]

[TD]

186～442

[/TD]

[TD]

2.1～5.0

[/TD]

[TD]

大致相当CKD3期

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

肾功能衰竭期

[/TD]

[TD]

10～20

[/TD]

[TD]

451～707

[/TD]

[TD]

5.1～7.9

[/TD]

[TD]

大致相当CKD4期

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

尿毒症期

[/TD]

[TD]

[/TD]

[TD]

≥707

[/TD]

[TD]

≥8.O

[/TD]

[TD]

大致相当CKD5期

[/TD][/TR]

          
　　CKD分期

[TR]

[TD]

分期

[/TD]

[TD]

特征

[/TD]

[TD]

GFR水平

[/TD]

[TD]

防治目标一措施

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

1

[/TD]

[TD]

已有肾损害，GFR正常

[/TD]

[TD]

≥90

[/TD]

[TD]

CKD诊治；缓解症状；保护肾功能

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

2

[/TD]

[TD]

GFR轻度降低

[/TD]

[TD]

60～89

[/TD]

[TD]

评估、减慢CKD进展；降低CVD（心血管病）患病危险

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

3

[/TD]

[TD]

GFR中度降低

[/TD]

[TD]

30～59

[/TD]

[TD]

减慢CKD进展；评估、治疗并发症

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

4

[/TD]

[TD]

GFR重度降低

[/TD]

[TD]

15～29

[/TD]

[TD]

综合治疗；透析前准备

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

5

[/TD]

[TD]

ESRD（肾衰竭）

[/TD]

[TD]

[/TD]

[TD]

如出现尿毒症，须及时替代治疗

[/TD][/TR]

　　[B]三、慢性肾功能不全肾功能恶化的诱因（了解）[/B]
　　肾功能不全患者有以下因素出现时，可导致肾功能急骤恶化。如果能得到及时、恰当的处理，肾功能有望恢复到原来的水平。故称这些为可逆性因素。
　　1.血容量不足 可使肾小球滤过率下降，加重肾衰，常见于有钠水丢失的患者；
　　2.感染 常见的是呼吸道感染、尿路感染；败血症伴低血压时对肾衰影响尤大；
　　3.尿路梗阻最常见的是尿路结石；
　　4.心力衰竭和严重心律失常；
　　5.肾毒性药物使用 氨基糖苷类抗生素等；
　　6.急性应激状态 如严重创伤、大手术；
　　7.高血压 恶性高血压或高血压的降压过快、过剧；
　　8.高钙血症、高磷血症或转移性钙化。
　　[B]四、临床表现（掌握）[/B]
　　（一）水、电解质和酸碱平衡失调
　　1.钠、水平衡失调
　　肾衰时常有轻度钠、水潴留，如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有[U]稀释性低钠血症[/U]，透析患者也常有轻度低钠血症。
　　2.钾的平衡失调 直至尿毒症时才会发生[U]高钾血症，如尿量>500ml，一般不会发生。[/U]
　　心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法。
　　3.代谢性酸中毒 肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌氢，泌NH4+的能力下降致血HCO3-浓度下降，出现代谢性酸中毒。当酸中毒时体内多种酶活性受抑制时，患者可有严重临床表现，出现呼吸深长，嗜睡甚至昏迷死亡。
　　4.磷和钙的平衡失调 慢性肾衰竭患者排磷减少致血磷升高，肾脏产生活性维生素D3的功能减退，均致血钙降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。
　　[U]高磷血症、低钙血症[/U]，只在肾衰的中、晚期（肾小球滤过率1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。
　　2.必需氨基酸的应用[U]a-[/U][U]酮酸的优点是本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多，又可使尿毒症患者维持较好的营养状态。[/U]必需氨基酸的适应证为肾衰晚期患者，一般用量为0.1～0.2g/（kg·d），分3次口服。
　　3.[U]控制全身性和（或）肾小球内高压力 [/U]全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且能 增加心血管并发症，肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故必须控制，[U]首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[/U]（如氯沙坦）。
　　ACE抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不但可以降低系统性高血压且可降低肾内高压（无论有无系统性高血压），故可使用。但如患者血肌酐增高达275～350μmol/L时，或单肾、肾动脉狭窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。
　　4.其他 高脂血症的治疗与一般高血脂者相同。高尿酸血症通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇。
　　（三）并发症的治疗
　　1.水、电解质失调
　　（1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入，使用呋塞米（速尿）。如水肿伴有稀释性低钠血症，则须严格限制水的摄入，每天水的摄入量宜为前一天的尿量再加水500ml。已透析者应加强超滤和限制钠水的摄入。
　　（2）高钾血症 应首先判断该高钾血症是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物（如螺内酯、含钾药物、血管紧张素转换酶抑制剂等）或（和）钾摄入过多。如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食中摄入钾。如果高钾血症>6.5 mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，[U]必须紧急处理[/U]：
　　先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射；继之用5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5 min注射完；然后用50%葡萄糖50～lOOml加普通胰岛素6～12U静脉注射；速尿；经过上述处理后，应即做透析。
　　（3）[U]代谢性酸中毒[/U] 如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1～2g，3次/d。[U]HC03[/U][U]一[/U][U]低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HC03一提高到l7.1 mmol/L。每提高HC03— 1 mmol/L，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。[/U]如因[U]纠正酸中毒而引起低血钙[/U]发生手足搐搦，可给予l0%葡萄糖酸钙lOml稀释后缓慢静脉注射。
　　举例（60kg体重的人，如果HC03一从13.1提高到l7.1 mmol，需要5%碳酸氢钠：0.5ml X 60 X （17.1-13.1）= 120ml.
　　（4）磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症[U]对继发性甲旁亢和肾性骨病最好的防治方法是肾衰早期便防治高磷血症[/U]。应积极限磷饮食和[U]使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸钙（肠道中结合磷，减少磷的吸收），既可降低血磷[/U]，[U]又可供给钙，同时还可纠正酸中毒[/U]，也可使用醋酸钙。氢氧化铝凝胶仅可短期使用，因可发生铝中毒。对明显低钙血症者，可给予活性维生素D。1,25（OH）2 D3
　　2.心血管和肺并发症（了解）
　　（1）高血压 多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易控制。
　　患者宜减少水盐的摄入。如尿量仍较多，可慎重地使用利尿药，用较大剂量的呋塞米40mg，3/d，必要时静脉注射。透析患者可用透析超滤脱水。[U]降压方法与一般高血压相同，首选ACEI，但应注意其可引起高钾血症。务必将血压降至130/80mmHg以下。如蛋白尿≥1 g/d，则要降至l25/75mmHg以下。[/U]
　　（2）尿毒症性心包炎应积极透析。如出现心包压塞时，应急做心包穿刺或心包切开引流。
　　（3）心力衰竭 其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，但疗效常不佳。
　　（4）尿毒症肺炎透析能迅速获得疗效。
　　3.血液系统并发症 透析能改善肾衰贫血。应补充叶酸。做血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测，有缺铁者应补充铁剂（血液透析者较常有缺铁），可给予口服铁剂，如硫酸亚铁，使用右旋糖酐铁静注效果更好。重组人红细胞生成素治疗贫血疗效显著，可用于透析或未透析患者。重组人红细胞生成素每周用量开始为80～120U/kg，分2～3次皮下注射。[U]（EPO,叶酸，铁剂）[/U]
　　4.感染 使用剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。
　　5.神经精神和肌肉系统症状 充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状。肾移植后周围神经病变可显著改善。
　　6.其他（了解）
　　（1）糖尿病肾衰竭 患者随着肾小球滤过率不断下降，一般相应的逐渐减少胰岛素用量；
　　（2）皮肤瘙痒 外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效；
　　（3）早期肾衰患者就不宜妊娠，因会加速肾衰发展和对胎儿不利。
　　（四）药物的使用
　　应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物剂量。
          
　　（五）透析疗法
　　1.[U]血液透析的适应证如下（掌握）[/U]
　　①[U]肾小球滤过率为10ml/min左右[/U]即可开始慢性维持性血透；
　　②血尿素氮为28.6mmol/L（80mg/dl）；血肌酐 >707 umol/L（8mg/dl）；
　　③高钾血症；
　　④代谢性酸中毒；
　　⑤有尿毒症症状；
　　⑥有水钠潴留（水肿、血压升高、高容量心力衰竭）；
　　⑦并发贫血（血细胞比容
　　 [答疑编号500837170101]
　　『正确答案』D
　　『答案解析』应是高尿酸或高钙血症
　　【经典例题】典型慢性肾功能不全时最常见的水电解质紊乱是
　　A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾
　　B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾
　　C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠
　　D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠
　　E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾
　　 [答疑编号500837170102]
　　『正确答案』A
　　『答案解析』此外，还有高血镁。
　　【经典例题】慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol/L时，最佳的治疗措施是
　　A.限制钾盐的摄入
　　B.口服降钾树脂
　　C.静推10%葡萄糖酸钙
　　D.静注碳酸氢钠
　　E.血液透析或腹膜透析
　　 [答疑编号500837170103]
　　『正确答案』E
　　【经典例题】尿毒症患者高血压最主要的原因是
　　A.肾素增多
　　B.促红素减少
　　C.水钠潴留
　　D.血管加压素增多
　　E.交感神经兴奋
　　 [答疑编号500837170104]
　　『正确答案』C
          
　　【经典例题】尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是
　　A.尿钙排泄增多
　　B.继发性甲状旁腺功能亢进
　　C.尿磷排泄减少
　　D.营养不良和低蛋白血症
　　E.活性维生素D合成障碍
　　 [答疑编号500837170105]
　　『正确答案』B
　　【经典例题】对控制慢性肾脏病变肾功能进行性减退无明确作用的措施是
　　A.限制蛋白质的摄入
　　B.减少蛋白尿
　　C.控制血压
　　D.消除浮肿
　　E.纠正血脂异常
　　 [答疑编号500837170106]
　　『正确答案』D
　　【经典例题】治疗慢性肾性贫血的最佳方案是
　　A.使用红细胞生成素
　　B.使用铁剂
　　C.使用氯化钙
　　D.使用叶酸
　　E.高蛋白饮食
　　 [答疑编号500837170107]
　　『正确答案』A
　　『答案解析』贫血原因是EPO减少（动力不够）
　　【经典例题】有关血液透析的指征中，下列哪项不正确
　　A.水钠潴留
　　B.高钾血症
　　C.代谢性酸中毒
　　D.高尿酸血症
　　E.休克或低血压
　　 [答疑编号500837170108]
　　『正确答案』E