2012临床助理医师考试辅导：精神神经系统（1）

会计考友

[B]第一单元　神经系统概论[/B][B][/B]
　　 1.运动系统
　　（1）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断
　　（2）下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断
　　（3）锥体外系损害的临床表现
　　（4）小脑损害的临床表现
　　2.感觉系统
　　（1）浅感觉解剖生理、临床表现、定位诊断
　　（2）深感觉解剖生理、临床表现、定位诊断
[B]第一节　运动系统[/B]
　　一、上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断
　　（一）运动神经元瘫痪解剖生理
　　上运动神经元起自中央前回运动区、运动前区及旁中央小叶皮质的大锥体细胞→轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束下行→内囊膝部及后肢的前2／3→
　　→皮质延髓束在脑干不同平面上交叉（舌下神经核及面神经核下部为对侧支配，其余为双侧支配）止于对侧的脑神经运动核。?
　　→皮质脊髓束再经大脑脚底中3／5、脑桥基底部、延髓锥体（在锥体交叉处大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧）→陆续终止于脊髓前角细胞→支配效应器运动。
　　（二）临床表现
　　上运动神经元瘫又称痉挛性瘫痪，是由于上运动神经元即中央前回运动区大锥体细胞及下行锥体束（皮质脊髓束、皮质延髓束）病变所致。
　　上运动神经元瘫痪特点：病灶对侧瘫痪。患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩。肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。
　　急性严重病变出现脊髓休克，肌肉牵张反射受抑制呈现软瘫，腱反射减低或消失。可持续数日或数周。
　　深反射亢近见于：
　　A.后根受损
　　B.前角受损
　　C.肌肉病变
　　D.脑或脊髓损害
　　E.后束受损
　　 [答疑编号500841010201]
　　『正确答案』Ｄ
　　病理反射的出现是由于：
　　A.脊髓反射弧的损害
　　B.神经系统兴奋性增高
　　C.基底节受损
　　D.锥体束损害
　　E.脑干网状结构损害。
　　 [答疑编号500841010202]
          
　　（三）上运动神经元病变定位诊断
　　1.皮质运动区局限性病损导致对侧单瘫，刺激性病灶引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作
　　2.皮质下白质为皮质与内囊间投射纤维形成的放射冠，可导致对侧不均等性偏瘫。
　　3.内囊运动纤维最集中，引起三偏征，内囊膝部及后肢前2／3受累引起对侧均等性偏瘫（中枢性面瘫、舌瘫和肢体瘫），后肢后1／3受累引起对侧偏身感觉障碍，视辐射受累引起对侧同向性偏盲。
　　4.脑干一侧脑干病变产生交叉性瘫痪即病灶同侧脑神经瘫，对侧肢体瘫及病变水平以下脑神经上运动神经元瘫。例如：①Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；②Millard-Gubler综合征：病灶侧展神经、面神经瘫，肢体上运动神经元瘫、舌下神经瘫，为脑桥基底部外侧病损；③Foville综合征：病灶侧外展神经瘫，双眼向病灶凝视麻痹，对侧偏瘫，为脑桥基底部内侧病损，常见于基底动脉旁正中支闭塞；④Jackson综合征：病灶侧周围性舌下神经瘫（伸舌偏向病灶侧、舌肌萎缩），对侧偏瘫，延髓前部橄榄体内侧病损，多因脊髓前动脉闭塞所致。
　　左侧偏瘫、右侧外展神经麻痹和右面神经周围性麻痹时，病变部位在
　　A.右内囊
　　B.右中脑
　　C.右桥脑
　　D.右延髓
　　E.左延髓。
　　 [答疑编号500841010203]
　　5.脊髓①半切损害：病变损伤平面以下同侧痉挛性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，病损同节段征象常不明显；②横贯性损害：脊髓损伤常累及双侧锥体束，出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等。颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫，颈膨大病变出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫；胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变导致双下肢下运动神经元瘫。
　　二、下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断
　　下运动神经元瘫又称弛缓性瘫痪。是下运动神经元即脊髓前角细胞或脑干脑神经运动核及其发出的神经纤维病变所致。
　　（一）下运动神经元瘫痪解剖生理
　　（二）临床表现
　　下运动神经元瘫痪肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。
　　弛缓性瘫痪与痉挛性瘫痪的鉴别见。
　　（三）下运动神经元瘫痪的定位诊断
　　1.前角细胞： 瘫痪呈节段性分布，，慢性者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤或肉眼不能分辨而仅肌电图上可见的肌纤维颤动，无感觉障碍。
　　2.前根： 呈节段性分布弛缓性瘫痪，可伴根痛和节段性感觉障碍。
　　3.神经丛： 引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。
　　4.周围神经： 瘫痪分布与周围神经支配区一致，可伴相应区域感觉障碍。
　　三、锥体外系损害的临床表现
　　广义的锥体外系统是指锥体系统以外的所有躯体运动系统。在种系发生上，它属于比较古老的部分，在低级脊椎动物（鱼类，两栖类，爬行类，鸟类）是最高级的运动中枢；到了哺乳动物，由于大脑皮质的发育和主管骨骼肌随意运动的锥体系的形成，锥体外系统退居于辅助地位，包括大脑皮层、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、桥核、前庭核、小脑、脑干的某些网状核及其联络纤维。狭义的锥体外系统主要是指纹状体系统，纹状体系统包括：纹状体，红核，黑质及丘脑底核，总称为基底节。纹状体包括尾状核及豆状核，后者又分为壳核和苍白球。尾状核和壳核组织结构相同，在发生学上较新，故合称为新纹状体；苍白球在发生学上较古老，。故称为旧纹状体。大脑皮质（主要是额叶）发出的纤维，直接或通过丘脑间接地止于新纹状体，由此发出的纤维止于苍白球，苍白球发出的纤维分别止于红核，黑质，丘脑底核和网状结构等处。由红核发出的纤维组成红核脊髓束，由网状结构发出的纤维组成网状脊髓束，均止于脊髓前角运动细胞，调节骨骼肌的随意运动。
　　锥体外系统的主要功能是：调节肌张力，协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板动作及反射性的运动，如走路时两臂摇摆等联带动作，表情运动，防御反应，饮食动作等。
　　锥体外系统损伤后主要出现肌张力变化和不自主运动两大类症状：苍白球和黑质病变多表现运动减少和肌张力增高，如帕金森病；尾状核和壳核病变多表现运动增多和肌张力减低，如舞蹈病；丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。
　　患者女性，67岁，右手抖动、行走缓慢已4年，经过神经科检查后考虑为帕金森病。
　　目前认为该病属于中枢神经系统的
　　A.性染色体遗传病
　　B.脱髓鞘性疾病
　　C.变性病
　　D.血管病
　　E.炎性病变
　　 [答疑编号500841010301]来自www.Examw.com
　　『正确答案』C
          
　　对其治疗有不同的方案，下列不正确的是
　　A.左旋多巴+安坦
　　B.左旋多巴+维生素B6
　　C.美多巴+维生素B2
　　D.左旋多巴+溴隐亭
　　E.美多巴+安坦
　　 [答疑编号500841010302]
　　『正确答案』B
　　此病的主要病理生化改变为黑质变性，在纹状体内可以出现
　　A.多巴胺含量显著减少
　　B.多巴胺含量显著增高
　　C.乙酰胆碱含量显著减少
　　D.乙酰胆碱含量显著增高
　　E.高香草酸含量增高
　　 [答疑编号500841010303]
　　『正确答案』A
　　四、小脑损害的临床表现
　　小脑是中枢神经系统的一个重要调节中枢，主要功能是维持躯体平衡，调节肌张力及协调随意运动。小脑受损后主要的临床症状是共济失调，平衡障碍和构音障碍，正常的随意运动需要各组肌肉在力量、速度、幅度等方面的准确配合，这种配合依靠小脑进行协调。
　　（一）小脑蚓部损害
　　小脑蚓部与脊髓和前庭神经核有密切联系，管理躯干平衡功能，病变时出现躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，步幅加宽，左右摇摆，步态蹒跚。
　　（二）小脑半球损害
　　小脑半球的功能主要是确定运动的力量，方向和范围，一切小脑半球病变时表现为同侧共济失调，即指鼻试验和跟膝陉试验不稳准，辨距不良，轮替动作差，肌张力减弱或消失，小脑性语言。
　　意向性震颤见于：
　　A.大脑半球受损
　　B.小脑半球受损
　　C.深部感觉受损
　　D.基底节受损
　　E.前庭神经受损。
　　 [答疑编号500841010304]
　　『正确答案』B
          
[B]第二节　感觉系统[/B]
　　感觉是各种形式的刺激作用于感受器在人脑中的反映。可分为两类：
　　一般感觉： 包括：①浅感觉：为皮肤、，粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉；②深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉和振动觉；③皮质感觉（复合感觉）：包括定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。
　　特殊感觉： 如视觉、听觉、嗅觉和味觉等。
　　一、感觉的解剖生理
　　（一）躯体痛温觉、触觉传导径路
　　皮肤、粘膜感受器→脊神经→脊神经节（Ⅰ级神经元）→沿后根进入脊髓并上升2～3个节段→后角细胞（Ⅱ级神经元）→白质前连合交叉至对侧→痛温觉纤维组成脊髓丘脑侧束，触觉纤维组成脊髓丘脑前束→丘脑腹后外侧核（Ⅲ级神经元）→丘脑皮质束→内囊后肢后1／3→啼大脑皮质中央后回。
　　（二）深感觉的传导经路
　　肌肉、肌腱、关节感受器→脊神经→脊神经节（Ⅰ级神经元）→沿后根进入脊髓组成后索→薄束核，楔束核（Ⅱ级神经元）→内测丘系交叉→丘脑腹后外侧核（Ⅲ级神经元）→丘脑皮质束→内囊后肢后1／3叶大脑皮质中央后回。
　　（三）脊髓内感觉传导束排列顺序
　　后索内侧为薄束，是来自躯体下部（腰骶）纤维，外侧为楔束，是来自躯体上部（颈胸）纤维。脊髓丘脑束与之相反，外侧传导来自下部脊髓节段感觉，内侧传导来自上部脊髓节段感觉，对髓内与髓外病变有定位意义。
　　（四）感觉的节段性支配
　　皮节是一个脊髓后根（脊髓节段）支配的皮肤区域。有31个皮节，与神经根节段数相同。示颈、胸、腰、骶神经的节段性分布。胸部皮节的节段性最明显，体表标志如乳头水平为T4，剑突水平为T6，肋缘水平为T8，平脐为T10，腹股沟为T12和L1。每一皮节均由3个相邻的神经根重叠支配，因而，脊髓损伤的上界应比感觉障碍平面高1个节段。
　　（五）神经根纤维在形成神经丛时经重新组合分配，分别进入不同的周围神经，即导致一条周围神经的纤维来自不同的神经根，因此，周围神经的体表分布完全不同于神经根的节段性感觉分布。
?　　二、感觉障碍的临床表现
　　根据病变性质，感觉障碍可分为两类：
　　（一）刺激性症状
　　感觉径路刺激性病变可引起感觉过敏，也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等。
　　（二）抑制性症状
　　感觉径路破坏性病变引起感觉减退或缺失。
　　1.完全性感觉缺失： 同一部位各种感觉均缺失。
　　2.分离性感觉障碍： 同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。
　　
　　[B]三、三叉神经（V）[/B]
　　（一）解剖及生理功能
　　三叉神经为混合性神经，含有一般躯体感觉和一般运动两种神经纤维。感觉神经司面部、I=1腔及头顶部的感觉；运动神经支配咀嚼肌的运动。
　　1.感觉神经纤维
　　第1级神经元位于三叉神经半月节，三叉神经半月节伴于颞骨岩尖三叉神经压迹处，此节相当于脊髓神经节，其周围突分为眼神经、上颌神经和下颌神经3个分支：①眼神经（第1支），接受来自前部头皮、前额、上睑与鼻前半的皮肤以及鼻腔上部、额窦、角膜与结合膜等处的粘膜感觉，此眶上裂入颅；②上颌神经（第2支），分布于眼与口裂之间皮肤、上唇、上颌牙齿和牙龈、硬腭和软腭、扁桃体窝前部、鼻腔、上颌窦及鼻咽部粘膜等，经圆孔入颅；③下颌神经（第3支），与三叉神经运动支并行，感觉纤维分布于耳颞区和口裂以下皮肤，下颌部的牙齿及牙龈、舌前2／3及口腔底部粘膜，经卵圆孔入颅。其中枢突进入脑桥后，深感觉纤维终止于三叉神经中脑核；触觉纤维终止于三叉神经感觉主核；痛温觉纤维沿三叉神经脊束下降，终止于三叉神经脊束核，此核是最长的脑神经核，从脑桥至第2颈髓后角，来自面部中央区的痛温觉纤维止于脊束核的上部；来自面部周围区的纤维止于此核的下部。三叉神经脊束核这种节段关系，在临床上有较重要的定位意义。由感觉主核及脊束核的2级神经元发出的纤维交叉至对侧组成三叉丘系上升，止于丘脑腹后内侧核，从丘脑3级神经元发出的纤维经内囊后肢最后终止于中央后回感觉中枢的下1／3区。
　　2.运动神经纤维
　　三叉神经运动纤维起自脑桥三叉神经运动核，发出纤维在脑桥的外侧出脑，经卵圆孔出颅，走行于下颌神经内，支配颞肌、咬肌、翼状肌（翼内肌、翼外肌）和鼓膜张肌等。主要司咀嚼运动和张口运动。翼状肌之功能是将下颌推向前、向下。故一侧神经麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。三叉神经运动核受双侧皮质脑干束支配。
　　3.角膜反射通路
　　角膜反射通路为：角膜→三叉神经眼支→三叉神经半月神经节→三叉神经感觉主核→面神经核→面神经→眼轮匝肌。
          
　　（二）损害表现及定位
　　1.三叉神经周围性损害
　　周围性损害包括三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支的病变。分刺激性的症状和破坏性症状。刺激性症状主要表现为三叉神经痛；破坏性症状主要表现为三叉神经分布区域感觉减弱或消失。
　　（1）三叉神经半月节和三叉神经根的病变表现为三叉神经分布区的感觉障碍，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫痪。
　　（2）三叉神经分支的病变表现为三叉神经某分支分布范围内的痛、温、触觉均减弱或消失。如为眼神经病变可合并角膜反射减弱或消失；如为下颌神经病变可合并同侧咀嚼肌无力或瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。
　　2.三叉神经核性损害
　　延髓腹外侧部的病变可损害三叉神经脊束核，表现同侧面部呈“剥洋葱”样分离性感觉障碍，即痛温觉缺失而触觉存在。三叉神经脊束核上部损害，出现口鼻周围痛温觉障碍，下部损害时，则面部之周边区痛温觉障碍。一侧三叉神经运动核损害，产生同侧咀嚼肌无力或瘫痪，并可伴萎缩；张口时下颌向患侧偏斜。　　
　　[B]四、面神经[/B]
　　（一）解剖学基础
　　面神经为混合性神经。
　　1.运动
　　在脑桥尾端被盖部腹外侧面的面神经核发出纤维，先向后近中线绕过外展神经核，向前下行，在脑桥下缘邻近听神经处穿出脑桥，在听神经上方进入内耳孔，经面神经管下行，在膝状神经节处转弯，最后出茎乳孔，支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的面肌，以及耳部肌、枕肌、颈阔肌和镫骨肌等。支配面上部各肌（额肌、皱眉肌和眼轮匝肌）的神经元接受双侧皮质延髓束控制，支配面下部各肌（颊肌、口轮匝肌）的神经元仅接受对侧皮质延髓束控制。
　　2.感觉
　　味觉纤维起自面神经管内膝状神经节神经元，周围支与面神经运动纤维伴行，在面神经管内下部与之分离，形成鼓索神经，后加入舌神经，支配舌前2／3的味觉；中枢支形成面神经的中间支进入脑桥，与舌咽神经的味觉纤维一起终止于孤束核，从孤束核发出纤维至丘脑，最后终止于中央后回下部。
　　面神经还有从脑桥上涎核发出的副交感纤维，经中间神经、舌神经，至颌下神经节，节后纤维支配舌下腺和颌下腺的分泌，泪腺分泌纤维经岩浅大神经走行。
　　少量感觉纤维起自膝状神经节，接受来自鼓膜、内耳，外耳和外耳道的皮肤感觉。
　　（二）损害表现和定位
　　1.周围性面瘫
　　（1）面神经核损害病变在脑桥常同时伴外展神经麻痹，对侧锥体束征。
　　（2）膝状神经节损害周围性面神经麻痹，同时有耳后部剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疱疹，可伴舌前2／3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍，称亨特综合征。
　　（3）面神经管内损害周围性面神经麻痹伴舌前2／3味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为面神经管内鼓索神经受累；如还伴有听觉过敏，则病变多镫骨神经以上。
　　（4）茎乳孔以外病变只表现周围性面神经麻痹，见表2-9-1-3。
　　表2-9-1-3　面神经各段损害的症状

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周围性面瘫[/TD]

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舌前2/3味觉障碍[/TD]

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唾液分泌障碍[/TD]

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听觉过敏[/TD]

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泪液分泌障碍[/TD]

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Hunt综合征[/TD][/TR]

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膝状神经节[/TD]

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镫骨股支以上[/TD]

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鼓索支以上[/TD]

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茎乳孔以下[/TD]

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　　2.中枢性面瘫为上运动神经元损伤所致，病变在中央前会下部或皮质脑干束，表现病灶对侧眼裂以下的面瘫。