2012临床助理医师考试辅导：精神神经系统（8）

会计考友

[B]第八单元　脑损伤[/B][B][/B]
　　[B]一、闭合性颅脑损伤：未造成硬膜囊对外界开放的头部创伤统称为闭合性颅脑损伤。[/B]
　　■病因
　　1.直接暴力：加速性损伤、减速性损伤、挤压性损伤
　　2.间接暴力：挥鞭样损伤、传导性损伤、胸廓挤压伤
　　■发病机制：
　　1.冲击点伤：暴力作用的瞬间，颅骨变形或骨折错位引起的脑组织损伤，位于打击点附近。
　　2.对冲伤：头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，位置远离外力作用颅腔的对应部位，常见于额、颞部。
　　3.扭转伤、暴发伤
　　■闭合性脑损伤分型
　　国际分型 （GCS）
　　1.GCS13-15、昏迷时间20分钟为轻型
　　3.GCS9-12、昏迷时间20分钟-6小时为中型考试用书
　　3.GCS 3-8分、昏迷时间大于6小时为重型
　　4.也有将GCS 3-5分为特重型

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睁眼 [/TD]

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语言 [/TD]

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肢体运动 [/TD]

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自动睁眼 [/TD]

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4[/TD]

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回答切题 [/TD]

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遵嘱活动 [/TD]

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语无伦次[/TD]

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不能活动 [/TD]

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　　■闭合性脑损伤分类
　　原发性脑损伤：暴力作用的瞬间致伤，症状和体征于伤后立即出现
　　1.脑震荡
　　2.脑挫裂伤
　　3.脑干损伤
　　4.下丘脑损伤
　　5.弥漫性轴索损伤
　　继发性脑损伤
　　1.外伤性颅內血肿
　　2.外伤性硬膜下积液
　　3.脑水肿及脑肿胀
　　4.缺血
          
　　（一）脑震荡
　　脑震荡是原发性脑损伤中最轻的一种，表现为受伤后出现一过性的脑功能障碍，经过短暂的时间后可自行恢复，无肉眼可见的神经病理改变
　　1、临床表现
　　1.头部外伤史，伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟，昏迷期间可有生命体征不稳定
　　2.往往有逆行性遗忘
　　3.几乎所有病人有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状
　　4.查体神经系统无阳性体征
　　5.腰穿及头颅CT未见异常
　　2、诊断
　　1.根据头外伤史及临床症状，神经系统无阳性体征，腰椎穿刺ICP正常、CSF化验正常，头颅CT检查无阳性发现
　　2.鉴别有无颅骨骨折、脑挫伤等。X线平片、CT等检查有助于鉴别
　　3、治疗
　　1.一般无需特殊治疗，密切观察
　　2.卧床休息5-7天，避免重脑力劳动,酌用镇静药物
　　3.对症处理
　　4.心理护理
　　（二）脑挫裂伤
　　■指主要发生于大脑皮层的损伤。挫伤、裂伤常同时并存，故常合称为脑挫裂伤。 好发于额极、颞极及其底面。伴有外伤性蛛网膜下腔出血、继发性脑水肿和血肿。伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，外伤性癫痫，成外伤性脑积水，外伤性脑萎缩
　　■临床表现
　　1.头部外伤史
　　2.意识障碍：程度和持续时间
　　3.头痛与恶心呕吐
　　4.局灶症状与体征
　　5.颅内压增高与脑疝
　　■治疗
　　预防及治疗出血和继发脑水肿
　　（三）原发性脑干损伤
　　■概述
　　1.为原发性脑损伤最严重的类型，常与弥散性脑损伤并存
　　2.占重型颅脑损伤7%。死亡率高30-70%，致残率高，预后差
　　3.脑干神经组织结构紊乱、轴突裂断、挫伤或软化等
　　■临床表现：
　　1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长
　　2.可出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等
　　3.瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应无常。眼球位置不正或同向凝视
　　4.交叉性瘫痪
　　5.体温调节功能障碍，血压波动或下降，呼吸不规则或次数减少，甚至需要辅助呼吸等
　　6.其它：肺水肿、上消化道出血。
　　■诊断依据：临床表现、CT、MRI
　　■治疗：
　　1.早期在排除继发性脑损伤的基础上，抗脑水肿、抑制痉挛性抽搐
　　2.应用促神经功能恢复的药物
　　3.预防合并症
          
　　（四）下丘脑损伤
　　常与弥散性脑损伤并存
　　1.临床表现
　　受伤早期的意识或睡眠障碍
　　高热或低温
　　[U]尿崩症、水与电解质紊乱[/U]
　　消化道出血或穿孔
　　急性肺水肿等
　　这些表现如出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致
　　2.诊断 CT三脑室周围可见出血，MRI较CT敏感
　　3.治疗：
　　亚冬眠低温
　　气管切开，呼吸辅助呼吸
　　保持水电平衡
　　治疗消化道出血
　　（五）弥散性轴索损伤
　　1.概述
　　加速性旋转暴力致白质纤维轴索断裂
　　病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变
　　可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重
　　2.临床表现
　　[U]创伤后持续昏迷大于6小时[/U]
　　一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，或同向凝视等
　　颅内压正常但临床状况差
　　无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态
　　3.诊断：CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；MRI能提高小出血灶的检出率。
　　4.治疗： 同原发脑干损伤　　
　　[B]二、继发性颅內血肿[/B]
　　按血肿的来源和部位可分
　　硬膜外
　　硬膜下
　　脑内
　　脑室内
　　后颅窝
　　多发性血肿
　　根据伤后出现脑受压症状的时期
　　特急性（6小时）
　　急性（6～72小时）
　　亚急性（72小时至3周）
　　慢性（3周以上）血肿
　　[U]迟发性血肿，常见于外伤24小时内[/U]
　　（一）硬脑膜外血肿
　　1.概述：占颅内血肿55%～89%。急性86.2%，亚急性10.3%，慢性3.5%。 [U]多合并颅骨骨折[/U]，额颞、颞顶部多见
　　2.原因：
　　[U]硬脑膜中动脉撕裂，85%[/U]
　　静脉窦撕裂
　　板障静脉出血
　　脑膜中静脉、后动脉
　　3.临床表现：
　　[U]意识障碍：①昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期”。②无中间清醒期，可有“意识好转期”，也可为持续进行性加重的意识障碍。③早期无意识障碍，血肿致意识障碍。[/U]
　　头痛、恶心、呕吐等
　　局灶体征：锥体束征
　　脑疝体征
　　生命体征
　　CT检查颅骨内板与脑表面之间有[U]双凸镜形或弓形密度增高影[/U]
　　4.治疗；[U]急性首选开颅手术[/U]，清除血肿的同时止血。亚急性或慢性血肿可选择开颅或钻孔清除的方法。
　　5.预后与治疗：是否及时相关，5%～28%死亡率
          
　　（二）急性和亚急性硬膜下血肿
　　约占颅内血肿50%
　　1.出血来源
　　复杂型硬膜下血肿：多见，脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂，由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面
　　单纯型硬膜下血肿：少见，桥静脉撕裂，出血多数积聚于大脑半球凸面，也可能主要流向纵裂
　　2.临床表现：
　　意识水平逐渐下降，或原发昏迷程度逐渐加深，[U]也有中间清醒期或意识好转期表现[/U]
　　头痛逐渐加剧伴频繁呕吐、血压上升、脉搏减慢。
　　逐渐出现新的局灶体征，或原有的局灶体征逐渐加重。
　　脑疝体征
　　3.CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的 新月形或半月形影
　　4.手术治疗术式：包括开颅清除血肿，[U]亚急性硬膜下血肿多采用钻孔引流[/U]
　　（三）慢性硬膜下血肿
　　1.概述
　　好发于50岁以上的老年人，可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病
　　[U]可无外伤史，好发于额顶部[/U]，与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关
　　[U]常见出血血管是桥静脉，多不伴颅骨骨折[/U]
　　早期包膜较薄，如及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后，包膜可增厚、钙化或骨化
　　2.临床表现：
　　慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等
　　血肿压迫所致的局灶症状和体征，如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等
　　脑萎缩、脑供血不全症状，如智力障碍、精神失常和记忆力减退等
　　昏迷
　　3.诊断
　　易误诊，中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能
　　CT扫描颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度
　　MRI:T2呈高信号、T1高→低。
　　4.治疗：
　　[U]颅骨钻孔引流是首选的治疗方法[/U]。引流失败或血肿机化者，可考虑开颅手术包膜和机化的结缔组织
　　（四）脑内血肿
　　1.概念：脑实质内血肿直径3㎝以上，血肿量大于10ml，占颅内血肿5%
　　2.部位及原因
　　浅部血肿均来自脑挫裂伤灶，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应
　　深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤
　　3.临床表现：以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似，可能有中间清醒期
　　CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到[U]圆形或不规则高密度血肿影[/U]，同时可见血肿周围的低密度水肿区
          
　　（五）脑室内出血与血肿
　　1.病因
　　多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或室管膜下静脉破裂出血
　　出血量小者，因有脑脊液的稀释作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血肿
　　2.临床表现：
　　原发性脑损伤、脑水肿及颅内血肿的临床表现
　　可发生脑积水，引起急性颅内压增高
　　脑室受血液刺激可引起高热等反应
　　一般缺乏局灶症状或体征
　　3.CT检查如发现脑室扩大，[U]脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影[/U]，有助于确诊。
　　4.治疗：必要时钻孔脑室引流
　　（六）迟发性外伤性颅内血肿
　　1.概念：指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，见于各种外伤性颅内血肿
　　2.形成机制：可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿
　　3.临床表现：伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现
　　4.确诊：须依靠多次CT检查的对比，迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少
　　（七）闭合性脑损伤治疗
　　急诊抢救：
　　[U]ABC[/U][U]原则[/U]
　　合并损伤、休克的处理，按意识等级救治
　　手术目的：首先为颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害
　　[U]重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：[/U]
　　意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现
　　CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压
　　在脱水等治疗过程中病情恶化者
　　[U]颅内血肿的手术指征为：[/U]
　　意识障碍程度逐渐加深，颅内压270mmH2O以上，并呈进行性升高表现
　　有局灶性脑损害体征
　　CT检查血肿较大（幕上者>30ml，幕下者>10ml），或中线结构移位明显（移位>0.5cm）、脑室或脑池受压明显者
　　在非手术治疗过程中病情恶化者
　　颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽，硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征
　　手术方式
　　开颅血肿清除术
　　钻孔探查引流术
　　脑室引流术
　　减压术　
　　[B]三、开放性颅脑损伤[/B]
　　1.概念：开放性颅脑损伤是指暴力造成的损伤导致颅腔对外界开放
　　2.临床特点：与闭合性脑损伤比较
　　3.损伤原因不同
　　有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染
　　手术须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤
　　其它临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别
　　可分两类：火器伤和非火器伤。其发病机制、临床表现和处理原则各自不同
　　4.治疗
　　现场急救：保持呼吸道通畅、纠正休克、缓解脑疝
　　早期处理：彻底清创，变开放性为闭合性损伤。[U]原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤[/U]。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。清创操作：由浅而深，彻底清除碎骨片、头发等异物，吸出脑内或伤道内的凝血块及碎裂的脑组织，彻底止血，修复硬脑膜，其它的手术治疗原则同闭合性脑损伤
　　术后给予脱水治疗。加强护理，预防呼吸道感染、泌尿系感染和褥疮
　　后期处理：主要是对症治疗晚期并发症，如颅内感染（脑脓肿）、癫痫等