2012临床助理医师考试辅导：精神神经系统（12）

会计考友

[B]第十三单元　脑血栓形成[/B][B][/B]
　　[B]一、常见病因[/B]
　　[U]动脉粥样硬化是最常见的病因[/U]，常伴高血压病，糖尿病和高脂血症。此外，还包括动脉炎、药源性所致，血液系统疾病也可引起，但较少见；脑淀粉样血管病、Moyamoya病、肌纤维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等。有些病例很难找到确切的病因。
　　
　　[B]二、临床类型[/B]
　　（一）依据症状体征演进过程分型
　　见表2-9-5-1。
　　表2-9-5-1　各类脑血栓的症状与体征

[TR]

[TD]

类型[/TD]

[TD]

局灶性神经功能缺失症状体征[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

完全性卒中[/TD]

[TD]

较重、较完全，常于数小时（6h）达高峰[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

进展性卒中[/TD]

[TD]

呈渐进性加重，在48小时内仍不断发展[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

可逆性缺血性神经功能缺失[/TD]

[TD]

较轻，但持续存在，可在3周内恢复[/TD][/TR]

　　（二）依据临床表现及神经影像学检查证据分型：
　　1.大面积脑梗死通常是椎基底动脉主干、颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中，局灶症状体征重，进行性加重，脑水肿、颅内压增高显著，甚至可发生脑疝。
　　2.分水岭梗死相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血。常呈卒中样发作，症状较轻，恢复较快。根据CT可分为以下类型：①皮质前型；②皮质后型；③皮质下型。
　　3.出血性梗死常见于大面积脑梗死后。
　　4.多发性梗死由两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起。
　　
　　[B]三、临床表现[/B]
　　（一）大脑中动脉闭塞
　　见表2-9-5-2。
　　表2-9-5-2　大脑中动脉闭塞的临床表现

[TR]

[TD]

部位[/TD]

[TD]

临床表现[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

主干闭塞[/TD]

[TD]

对侧面舌瘫与偏瘫（基本均等性）、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）；优势半球受累出现失语，非优势半球出现体像障碍[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

皮质支闭塞[/TD]

[TD]

分为上部分支卒中和下部分支卒中。偏瘫及偏身感觉障碍以面部和上肢为重，下肢和足部受累较轻，优势半球受累出现失语[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

深穿支闭塞[/TD]

[TD]

对侧中枢性均等性偏瘫（可伴面舌瘫）、偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲；优势半球病变可出现皮质下失语[/TD][/TR]

　　运动性失语，其病变部位在：
　　A.左侧大脑半球
　　B.右侧大脑半球
　　C.主侧（优势）半球额下回后部
　　D.角回
　　E.第一、二颞回后部
　　 [答疑编号500841130101]
　　『正确答案』C
　　脑血栓形成最常见的病因是：
　　A.高血压病
　　B.脑动脉粥样硬化
　　C.各种脑动脉炎
　　D.血压偏低
　　E.红细胞增多症
　　 [答疑编号500841130102]
　　『正确答案』B
　　（二）椎基底动脉闭塞
　　引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调，昏迷和高热等。中脑受累出现中等大固定瞳孔，脑桥病变出现针尖样瞳孔。常见眼球垂直型歪扭斜视眼球向偏瘫侧同向偏视，垂直性眼球运动可受损。中脑支闭塞出现Weber综合征、Benedit综合征；脑桥支闭塞出现Millard-Gubler综合征、Foville综合征。小脑上、小脑后下或小脑前下动脉闭塞可导致小脑梗死，常见眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可出现脑干受压和颅内压增高症状。
　　左侧偏瘫、右侧外展神经麻痹和右面神经周围性麻痹时，病变部位在
　　A.右内囊
　　B.右中脑
　　C.右桥脑
　　D.右延髓
　　E.左延髓
　　 [答疑编号500841130103]
　　『正确答案』C
          
　
　　[B]四、诊断与鉴别诊断[/B]
　　（一）诊断
　　[U]中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病，一至数日出现脑局灶性损害症状体征，并可归因于某颅内动脉闭塞综合征，临床应考虑急性脑梗死可能，CT或MPI检查发现梗死灶可确诊[/U]。
　　（二）鉴别诊断
　　1.脑出血活动中起病，病情进展快，有高血压病史者常提示脑出血，CT可确诊。
　　2.脑栓塞起病急，局灶性体征在数秒至数分钟达高峰；常有心源性栓子来源及合并心房颤动等。大脑中动脉栓塞常伴痫性发作。
　　3.颅内占位病变颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，CT和MRI可鉴别。
　　
　　[B]五、急性期治疗方法[/B]
　　治疗方法：①对症治疗；②超早期溶栓治疗；③脑保护治疗；④抗凝治疗；⑤降纤治疗；⑥抗血小板治疗；⑦脑梗死急性期不宜使用或慎用血管扩张剂；⑧外科治疗；⑨康复治疗；⑩预防性治疗。
　　患者男性，65岁。右利手。反复发作性左眼失明1月余，每次持续5分钟左右。2天来言语表达困难伴有左侧头痛，右侧肢体肌力减弱。最可能的诊断是
　　A.左侧大脑中动脉血栓形成
　　B.左侧大脑后动脉血栓形成
　　C.左侧颈内动脉血栓形成
　　D.左侧大脑前动脉血栓形成
　　E.偏瘫型偏头痛
　　 [答疑编号500841130104]
　　『正确答案』C
　　患者女性，65岁，发现左侧肢体活动不能3小时。既往有高血压病10年。检查：意识清楚，瞳孔等圆，肌力2级。
　　65.为明确诊断，最有鉴别价值的辅助检查为
　　A.脑血管造影
　　B.头颅CT
　　C.腰穿
　　D.TCD
　　E. SPECT
　　 [答疑编号500841130105]
　　『正确答案』B
　　患者入院后1小时，确诊为急性脑梗死。目前最应该考虑的处理是
　　A.抗血小板治疗和抗凝治疗
　　B.甘露醇等药物降颅压，抗脑水肿治疗
　　C.蛇毒类降纤药
　　D.尿激酶等溶栓治疗
　　E.钙离子拮抗剂等神经保护剂
[答疑编号500841130106]
『正确答案』D