2012临床助理医师考试辅导：女性生殖系统（17）

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[B]第十七单元　子宫内膜异位症和子宫腺肌病[/B]
子宫内膜异位症和子宫腺肌病
　　子宫内膜异位症——子宫内膜组织出现在子宫体以外部位；
　　子宫腺肌病——子宫内膜出现和生长在子宫肌层。
　　虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力；
　　一般仅见于生育年龄妇女，激素依赖性；
　　病因：
　　1.种植学说：经血倒流→盆腔种植；淋巴及静脉播散→远离盆腔的器官
　　2.体腔上皮化生学说；
　　3.诱导学说
　　病理：
　　◇主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血+周围纤维组织增生、粘连、囊肿形成；
　　◇因经血没有引流通道，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等的紫褐色斑点及小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。
　　[U]◇[/U][U]卵巢最多见，其次为宫骶韧带、子宫直肠陷凹等。[/U]
　　◇卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，故又称[U]卵巢巧克力囊肿。[/U]
　　
　　临床表现
※症状：
　　（1）痛经及慢性盆腔痛：疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是[U]继发性痛经，呈进行性加重。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。[/U]
　　（2）不孕：内异症患者的不孕率高达40%～50%，而30%的不孕症患者合并内异症。
　　（3）月经失调：表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。
　　（4）性交痛：直肠子宫陷凹的内异症病灶使子宫后倾固定，性交时，阴道穹窿受阴茎碰撞引起性交疼痛，以经前期最明显。
　　（5）盆腔以外内异症的临床表现：病变部位周期性出血导致相应症状。
　　※体征：
　　妇科检查：
　　子宫后倾固定，子宫直肠陷凹、骶骨韧带、子宫后壁下段有触痛结节；
　　如病变在卵巢可触及痛性包块儿，有时可达腹腔；
　　病变在宫颈、阴道等处时可看到[U]紫蓝色结节[/U]；
　　诊断：依靠病理学诊断！
　　根据典型的病史、症状和体征，可作出初步诊断：
　　辅助检查：
　　1.B超：
　　[U]2.[/U][U]腹腔镜检查：金标准。[/U]
　　3.血清CA125测定可增高。
　　鉴别诊断：
　　1.卵巢恶性肿瘤：
　　盆腔包块伴腹水，腹痛腹胀，发展迅速；
　　2.盆腔炎性包快：
　　有急性发作和反复感染史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效；
　　3.原发性痛经
　　发生于出血前，出血后数小时达高峰，一两天消失。位置在腹中线，无阳性体征。
　　治疗：
　　1.随访观察：常用药物为非甾体抗炎药。
　　分娩后可愈
　　2.药物疗法：
　　目的：抑制雌激素合成，使异位的子宫内膜萎缩或切断下丘脑—垂体—卵巢轴的刺激。
　　（1）假孕疗法：
　　[U]孕激素：首选药[/U]
　　（3）假绝经疗法
　　达那唑：能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素的分泌，并直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经，此称为假绝经疗法。
　　2.手术治疗：
　　适应症：
　　1.药物治疗后症状不缓解；
　　2.卵巢子宫内膜异位囊肿直径＞5～6CM；
　　术式：
　　1.腹腔镜手术；
　　2.保留卵巢功能手术；＜45岁
　　3.根治性手术.＞45岁
          
　　子宫腺肌病
　　子宫腺肌病的病因、临床表现及诊断：
　　定义——具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。
　　病因——多次妊娠、慢性子宫内膜炎损伤子宫内膜有关；
　　发病年龄——多为＞30岁以上经产妇；
　　症状——继发性痛经进行性加重是子宫腺肌病的常见症状，伴有经期延长、经量增多；
　　体征——子宫均匀性增大或局限性结节，质硬，经期压痛明显；
　　辅助检查——B超检查可在肌层中见到不规则回声增强；
　　鉴别诊断——30%无症状，与子宫肌瘤鉴别；
　　治疗——药物治疗无效，主要为手术治疗。
　　【练习】
　　1.宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是
　　A.镇静、止痛对症治疗
　　B.调节月经周期
　　C.减轻痛经程度
　　D.促进排卵
　　E.抑制内膜增生
　　 [答疑编号500838170101]
　　『正确答案』E?
　　1.子宫内膜异位症最主要的临床特点是
　　A.继发性痛经，进行性加重
　　B.月经量增多
　　C.月经期延长
　　D.不孕
　　E.经期第l日出现腹痛
　　 [答疑编号500838170102]
　　『正确答案』A
　　28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显。
　　2.本例右侧附件区囊性肿物最可能是
　　A.卵巢滤泡囊肿
　　B.卵巢黄体囊肿
　　C.卵巢内膜异位囊肿
　　D.子宫内膜癌
　　E.子宫粘膜下肌瘤
　　 [答疑编号500838170103]
　　『正确答案』C
　　3.进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是
　　A.腹部X线摄片
　　B.盆腔B型超声检查
　　C.诊断性刮宫活组织检查
　　D.子宫输卵管碘油造影
　　E.腹腔镜检查
　　 [答疑编号500838170104]
　　『正确答案』E
          
　　4.确诊后的合理治疗方法应是
　　A.囊肿剥出及病灶切除
　　B.左侧附件切除
　　C.双侧附件切除
　　D.子宫次全切除及双附件切除
　　E.子宫全切除及双附件切除
　　 [答疑编号500838170105]
　　『正确答案』A
　　6.女性，38岁，已婚未孕，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶骨韧带处可扪及触痛性结节，最可能的诊断是（2004）
　　A.盆腔结核
　　B.宫颈癌
　　C.慢性盆腔炎
　　D.子宫内膜异位症
　　E.子宫肌瘤
　　 [答疑编号500838170106]
　　『正确答案』D
　　7.子宫内膜异位症的确诊依据
　　A.典型的病史
　　B.B型超声检查
　　C.血CA125升高
　　D.病理组织学检查
　　E.妇科检查
　　 [答疑编号500838170107]
　　『正确答案』D