2012中医执业医师考试辅导：从脾瘅谈代谢综合征的防治

会计考友

　　这段经文言简意赅，对由肥而起、向消渴转归的脾瘅动态、进行了具体的观察和描述。肥胖、脾瘅、消渴，从现代医学讲，相当于腹型肥胖、代谢综合征、糖尿病，可谓是由肥胖引起的代谢障碍性疾病的三部曲，其中，脾瘅等同于代谢综合征，全面认识脾瘅需从肥胖开始。
　　肥胖分三类，两大并发症
　　同为肥胖，类型可不同。《灵枢。卫气失常》云：“人有肥、有膏、有肉……腘肉坚，皮满者，肥；腘肉不坚，皮缓者，膏；皮肉不相离者，肉”，“膏者多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴，肉者身体容大，脂者其身收小。”可见，肥胖分膏者、脂者、肉者三种类型，其中膏者相当于腹型肥胖者，以腹腔内脂肪增多为主，危害较大。
　　从整体、动态角度认识肥胖，肥胖的危险在于它的并发症，肥胖的并发症有两大分支：一是非胰岛素抵抗的疾病，包括睡眠呼吸暂停综合征、骨关节病、胆囊炎等；二是胰岛素抵抗相关的疾病，胰岛素抵抗是代谢综合征病理征状的核心环节，可细分为糖尿病、高血压、血脂紊乱等代谢障碍病，这些继发于肥胖的代谢障碍病应视为肥胖的并发症，应从肥胖进行预防、控制。
　　脾瘅病机：热为关键，虚为导向
　　王冰注：“瘅，谓热也。脾热则四脏同案，故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅。”张景岳、马莳等注家亦认同此观点，从命名可见“脾瘅”病位在脾，病性为热。
　　脾瘅之人“必数食甘美而多肥”，多因“肥美之所发”，且“肥者令人内热，甘者令人中满”，最终转为消渴。《素问释义》曰“食肥则气滞而不达，故内热；食甘则中气缓而善留，故中满。”《景岳全书》亦云：“肥者，味厚助阳，故能生热；甘者，性缓不散，故能留中。热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”古人早已认识到嗜好肥甘厚味，易生内热，易致中满，且指出由肥胖向消渴转归的过程中“中满内热”是其关键的病机，这对我们认识代谢综合征并从中医治疗非常重要。
　　在代谢综合征的前期、早期，中焦壅滞、郁而为热的表现尤为突出，内热多见胃热、肠热、肝热、心火等，这个阶段虽可耗气伤阴，有虚象表现，但不是矛盾的主要方面，治疗当清热为主，少佐养阴生津，热清而气阴自复。在代谢综合征的中期、晚期，病机较为复杂，热还未尽，又耗气伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚，因虚极而脏腑受损，亦因久病入络，络瘀脉损而成。在代谢综合征的发生、发展中热为关键，虚为导向。因郁而热，热耗而虚，由虚及损，形成代谢综合征发生、发展的主线。
　　脾瘅治疗：瞻前顾后，层层截断
　　脾瘅是肥胖、脾瘅、消渴三部曲的中间阶段，最终转为消渴，消渴相当于有明显“三多一少”症状的糖尿病，随着现代医学手段的应用及预防意识的提高，糖尿病多在体检时发现，大部分患者并无“三多一少”之症状；另外由于降糖药物的应用，血糖可能未达到引起口渴、消瘦的水平就被有效控制，故现在糖尿病病人多是肥胖无症状者。
　　结合临床实际状况，脾瘅的治疗要瞻前顾后，瞻前是对无明显症状的肥胖型糖尿病、代谢综合征做到未病先防，既病防变；顾后是消除疾病产生的根源———肥胖。以肥胖2型糖尿病为例，在疾病的全过程中须重视预防：从提倡饮食文明、健康生活方式起预防肥胖，从肥胖阶段预防糖尿病前期的发生，从对糖尿病前期进行积极干预防止2型糖尿病发病，从发现糖尿病起着手并发症的预防。
　　脾瘅具体治疗时证属三焦郁热者用防风通圣丸加减，肝胃郁热者用大柴胡汤加减，肺脾气虚者用四君子汤加减，脾肾阳虚者用金匱肾气丸加减。针对血脂异常，佐用五谷虫、山楂、红曲、神曲等；治动脉硬化，配用海藻、昆布、莪术、三棱等；治高血压可用天麻钩藤饮治疗。如临床常见患者形体壮实、面色隐红、口干、口苦、口臭、急躁易怒、两胁胀满等，证属肝胃郁热，用辛开苦降之法，予消痞除满、理气泄热。辛味与苦味药配伍治疗，辛味药取其宣透气机、理气和胃之用，苦味药取其泄热和胃、消痞除满，两者调升降，畅气机，在临床治疗中常受到良好的疗效。