2012中医执业医师考试辅导：虚证与实证的关系

会计考友

　　虚证与实证的关系有虚实错杂、虚实转化、虚实真假等方面。
　　1、虚实错杂
　　患者同时存在着正虚和邪实的证候，称为虚实错杂。包括实证夹虚、虚证夹实、虚实并重。若结合病位则有表里虚实错杂以及上下虚实错杂。兹将实证夹虚、虚证夹实、虚实并重三种情况分述如下：
　　（1）实证夹虚是指以实邪为主、正虚为次的证候。此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于体虚而新感外邪者，或实证误治失治，邪气未除，正气已伤的病人。例如本来是壮热、口渴、大汗出、心烦、舌红苔黄的里热证，由于里热炽盛，损伤气阴，又出现口干舌燥、背微恶寒、脉浮大无力等气阴两伤症状，这就是实热兼气阴两虚，属实中夹虚之证。
　　（2）虚证夹实是指以正虚为主、邪实为次的证候。此证多见于实证日久，正气大伤而余邪未尽的病人，亦可见于素体大虚而复感外邪的患者。例如温病的肝肾亏虚证，出现于疾病晚期，症见低热不退、手足心热、口干、舌干绛无苔。这是邪热灼烁肝肾之阴，而呈现邪少虚多的证候。
　　（3）虚实并重是指正虚和邪实均严重的证候。此证一般表现病情严重，正气虚和邪实均明显。常见于严重实证，迁延日久，正气大伤而实邪不减或持续增加者，亦可见于原来正气甚虚，又感受较重邪气。例如臌胀之病，出现腹胀满如鼓、腹壁青筋暴露、二便不通等实邪盛于内，同时又出现形体羸瘦、不能食、精神萎靡等正气大伤症状，此属虚实并重证候。
　　2、虚实转化
　　在疾病发展过程中，由于邪正两方面的变化，因而虚证和实证之间，可以出现互相转化，如实证转虚证、因虚致实等。
　　（1）实证转虚证先患实证，后出现虚证而实证消失的证候转化，称为实证转虚证。多因邪气久留，或失治或误治，损伤人体正气而转为虚证。例如高热、口渴、汗出、脉洪大之实热证，因治疗不当，日久不愈，津气耗伤，以致高热退却而见肌肉消瘦、面色枯白、不欲饮食、虚赢气少、舌苔光剥、脉细无力。此属实证转为虚证。
　　（2）因虚致实病本虚证，由于正虚、脏腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝结阻滞，成为因虚致实。又称虚实夹杂，或本虚标实。因虚致实，或以虚证实证共存，以实证为主的证候转化。如心脉痹阻、肝阳化风、阳虚水肿等证。
　　3、虚实真假
　　虚证与实证，有真假疑似之处，辨证时要从复杂的症状中辨别真假，以去伪存真。虚实真假与虚实错杂证绝对不同，应注意审察鉴别。
　　（1）真实假虚指疾病本质属实证，大实之中反见虚赢的现象，称为真实假虚。如热结肠胃、痰食壅滞、大聚大积之实证，却见精神默默、畏寒肢冷、脉沉伏或涩等症脉。若仔细辨认则可以发现，精神虽默默，但语出则声高气粗；脉虽沉伏或迟涩，但按之有力，虽然畏寒肢冷，但胸腹按之灼手。引起这种类似虚象症脉的原因是实邪阻滞经脉，气血不能扬达之故，因此称这类症脉为假象。前人说“大实有赢状”，即指此而言。
　　（2）真虚假实指疾病本质属虚证，但又出现一些类似实的现象，称为真虚假实。如素体脾虚，运化乏力，因而出现腹部胀满、脉弦等类似实证现象。但腹满时有缓解，不似实证之腹满不减；腹痛而喜按，不似实证之拒按；脉虽弦，但按之无力。导致这种类似实的症状，其原因是机体正气虚弱，布化无力的结果，前人说“至虚有盛候”，即指此如言。
　　（3）虚实真假的鉴别要点首先注意脉象的有力无力、有神无神、浮候沉候。疾病本质隐伏于内，假象常表现于外，故辨证时脉象应以沉候为据，重按有力有神为真实证，无力无神为真虚证。如张景岳所说：“虚实之要，莫逃于脉。如脉之有力，真有神者，方是真实证；似有力，似有神者，便是假实证”。李士材主张以沉候辨真假，他说：“大概证既不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沉候。彼假证的发现皆在表也，故浮取脉亦假焉；真证之隐伏皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳”。
　　其次注意舌象的苍老与嫩胖。舌质嫩胖淡白为真虚证，苍老坚敛为真实证。
　　再次注意语言发声气息高亢与低怯。语声高亢气粗者多为实证；语声低怯息微者多为虚证。
　　此外还必须了解疾病的全过程，如发病原因、诱因、疾病演变情况、治疗经过以及体质强弱，病之新久等。