2012中医执业医师考试辅导：三焦的形态与功能辨析

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　　三焦一词，首见于《内经》。三焦为六腑之一，与心包相为表里，为水液运行之道路。但由于《内经》中对其内涵及形态表述不清，且《难经》又提出了“三焦有名而无形”之说，致使后世医家争论不休、众说纷纭。其争论焦点在于三焦有形无形？三焦为何形？三焦的实质为何？因此有必要对其形态与功能进行进一步的探讨。
　　1.三焦的形态辨析
　　1.1三焦有名而无形说。三焦有名无形之说，始于《难经》。《难经。二十五难》曰：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”《三十八难》亦云三焦“有名而无形”。此后诸多医家追随此说，如《中藏经。论三焦虚实寒热生死逆顺之法》曰：“三焦者，人之三元之气也，……其有名而无形也”；《千金要方。三焦脉论》说：三焦“有名而无形”；滑寿在《难经本义》中说：“盖三焦则外有经而内无形”；《医学发明》亦云：“三焦者有名而无形，主持诸气，以象三才之用”；《赤水玄珠》曰：“三焦者，非特有物如是也，厚、薄、直、结、缓、急等语，为膀胱而言也”；《难经集注》曰：“三焦无内腑，惟有经脉，名手少阳，故曰外腑也”，“心主与三焦脉合，三焦有位而无形，心主有名而无脏，故二经为表里也。”
　　1.2三焦有名有形说。此说源出于《内经》，但《内经》未明确指出三焦的具体形质，故后世医家在《内经》对三焦认识的基础上，对其形质作了诸多探讨。其有关内容可归纳如下：①三焦指腔子。明代虞抟在《医学正传》中说：“三焦者，指腔子而言，包涵于肠胃之总司也……其外有脂膜，在腔子之内，包罗乎六脏五腑之外也。”②三焦为一腔之大腑。明代张介宾《类经》曰：三焦为“脏腑之外，躯体之内，一腔之大腑也。”其在《类经附翼》中亦云：“今夫人一身，外自皮毛，内自脏腑，无巨无名，无细无目，其于腹腔周围上下全体，状若大囊者，果何物耶？且其著内一层，形色最赤，象若六合，总护诸阳，是非三焦而何？”③三焦为肾下脂膜如手者。章潢《图书编。三焦有形考》曰：“盖三焦有形如膀胱，故可以藏，可以系，若其无形，尚可以藏系哉？……见右肾下有脂膜如手大者，正与膀胱相对，有二白脉，自其中出，夹脊上贯脑，意此即导引家所谓夹脊双关者，而不悟脂膜如手大者为三焦也。”④三焦为周布上下，包括脏腑之腑。徐灵胎在《难经经释》曰：“三焦谓之腑，则名是藏蓄泌泻之具，何得之无形？但其周布上下，包括脏腑，非著五脏之外各自成体，故不得定其象，然谓无形则不可也。”⑤三焦为油膜、网油。清代唐容川在《血证论。脏腑病机论》说：“三焦，古作膲，即人体上下、内外，相关之油膜也。”清代张锡纯《医学衷中参西录》亦云：“三焦为手少阳之腑。既名为腑，则实有其物可知……谓三焦即网油。”⑥三焦为胃之匡廓。清代沈金鳌《杂病源流犀烛。三焦源流》云：“故知三焦者，实胃部上下之匡廓，三焦之地皆胃之地，三焦之所主，即胃之所施。”⑦三焦为淋巴系统。如《章太炎医论》曰：“三焦者，自其液言，则所谓淋巴液、淋巴腺；自其所流之道言，则所谓淋巴管。”除此之外，近人有谓“三焦为人体微循环”、“三焦为人体脊神经”、“三焦为机体体液平衡调节系统”等不同说法。
　　综上所述，三焦的有形、无形？三焦为何形？众说不一。经详尽考察历代医家所论，并结合《内经》脏腑分类及对三焦的论述，我们认为三焦为有名有形、有用之腑。其依据有：①三焦为六腑之一，为有形有用之腑。《素问。金匮真言论》曰：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳”；《素问。六节藏象论》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也”；《素问。五脏别论》亦云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此六者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，名曰传化之腑”。由上述可知，三焦为奇恒之府之一，与胃、胆、小肠、大肠、膀胱五腑一样，既是营养物质的化源之处，又为饮食糟粕传导之道，具有泻而不藏的特点，故与其他五腑，共称为“传化之腑”。②三焦有经脉络属其中。《灵枢。经脉》曰：“三焦手少阳之脉……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。”“心主手厥阴之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。”相为表里的经脉或络或属于相为表里的脏腑，其络属之处，必是有形之处。心包为有形之脂膜，因此，三焦亦当为有名有形之腑。③三焦有厚、薄、直、结之别。《灵枢。论勇》曰：“勇士者，目深以固，长衡直物，三焦理横……怯士者，目大而不减，阴阳相失，其焦理纵。”《灵枢。本藏》云：“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱结也。”三焦既可辨其厚薄、缓急、直结，并与膀胱相提并论，其为有名有形之腑，则不言自明。
　　综上所述，三焦应与其他五腑相同，为有名有形之腑。至于三焦为何形，历代医家所指不一。综合《内经》、《难经》及历代医家所论，并结合其生理功能，可以推知，三焦为腹腔之中，形如膀胱、心包络，是由脂膜构成的一空腔脏器。因此，我们认为，三焦在结构上似指腹膜腔更为恰当。
　　2.三焦的主要生理功能。
　　三焦的形态虽然认识 不一，但对于三焦的功能，历代医家的认识较为一致，即认为三焦主要有两大生理功能。
　　2.1通行水液，为水液运行之道路。《素问。灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”陈梦雷注曰：“三焦下俞，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦。实则癃闭，虚则遗溺，三焦出气，气化则水行，故为决渎之官也。”（《医部全录。卷一零五。脏腑门》）指出三焦有疏通水道，运行水液作用，是人体水液升降布散及浊液排泄之道。人体水液的代谢是在脾、肺、肾、膀胱等脏腑相互作用、共同完成的，但是水液在体内的布散及向外的排泄，皆离不开三焦水道。《灵枢。本藏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”《灵枢。本输》亦云：“肾合膀胱，膀胱者，津液之腑也。少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府。”指出三焦为水之道，具有通行水液作用，其功能与肾、膀胱密切相关，并受肺气的调节与疏通。因此，三焦功能正常，则水液输布通畅，浊液外泄顺利。若三焦功能失常，水道不畅，则致水液运行受阻，浊液外泄障碍，而见小便不利，肌肤水肿，小腹胀满之症。即如《灵枢。本输》所说：“三焦者，约下焦，实则癃闭，虚则遗溺。”《灵枢。邪气藏府病形》亦云：“三焦病者……不得小便，窘急，溢则水，留即为胀。”
          
　　2.2主持诸气，为元气升降之道路。《灵枢。五癃津液别》曰：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤。”《难经。三十一难》云：“三焦者，气之所终始也。”《难经。三十八难》“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气。”《六十六难》：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之下根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”指出三焦为人体原气升降出入、通达脏腑的道路。原者，始也，初也。原气，即元气，是人体最根本之气。元气根于肾，通过三焦由下而上布敷全身、通达脏腑。三焦为元气之别使，具有沟通和运行宗气、营气、卫气三气的作用。三焦功能正常，气道通畅，则气的运行通利，脏腑功能正常，“三焦通，则内外上下左右皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此。”（《中藏经。论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》）若三焦功能失常，气道壅塞，则致气滞腹胀等症，故《灵枢。邪气脏腑病形》曰：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚……留即为胀。”
　　三焦的两个功能 是密切相关的，水液的输布与排泄须以气机、气化为动力，而气运行又必须以水液为载体。因此，可以说三焦的两个功能是相辅相成的，实际上是一个问题的两个方面。
　　3.六腑三焦与部位三焦辨析
　　六腑之三焦与上焦、中焦、下焦之三焦，名称虽一，内涵迥异。但因二者皆名曰三焦，因而常常以此言彼、以彼言此，引起种种争议。因此，有必要弄清二者的内涵，并加以区别之。
　　3.1 部位三焦的划分。部位三焦是指上焦、中焦、下焦之三焦，是中医学对人体腹腔脏器分部定位的特定名称。如《素问。营卫生会》曰：“愿闻三焦之所出？岐伯答曰：上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……；中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血……；下焦者，别廻肠，注于膀胱而渗入焉。”指出三焦可根据其部位不同而分为上焦、中焦、下焦三部分，而其功能亦分别为各脏腑相应功能的概括。故《灵枢。营卫生会》进一步将三焦的功能分别概括为“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”。此处的三焦与六腑之一的三焦，无论是形态部位，还是功能上，皆不相同。《难经》及后世医家在《内经》认识的基础上，将上焦中焦下焦的分部及功能作了进一步的探索与论述。如《难经。三十一难》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主纳而不出，其治在膻中；中焦者，在胃中，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐旁；下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不纳，以传导也，其治在脐下一寸，故名三焦。”
　　由此可见，部位三焦是人体三个部位的概称。此三焦与相应的脏腑相关，上焦包括心肺，中焦包括脾胃、肝胆，下焦包括肾膀胱、大小肠等。三焦的功能亦是相应部位脏腑功能的概括，即“上焦主纳”、“中焦主化”、“下焦主出”。正因为三焦是对人体胸腹腔不同部位的分部与概括，故后世将称三焦为“三元之气”、“三才之象”、“有名而无形。”如明代李梴在《医学入门》中所说：“三焦如雾、如沤、如渎，虽有名而无形；主气、主食、主便，虽无形而有用。”明代吴勉学在《医学发明》中亦云：“三焦者，有名无形，主持诸气，以象三才之用。”
　　3.2 部位三焦各自的功能特点。部位三焦的功能可以概括为①“上焦如雾”，即形容上焦心肺布散气血精微的作用。正如《灵枢。决气》所说：“上焦开发，宣五谷味，薰肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”②“中焦如沤”，即指中焦脾胃、肝胆相互协同，共同腐熟水谷、化生精微的作用。如《灵枢。营卫生会》所言：“中焦亦并胃中……，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微。”《难经。三十难》亦谓中焦“主腐熟水谷”。③“下焦如渎”，“渎者，水所注泄，言下焦主出而不纳，逝而不返。”（《类经。藏象类》）下焦如渎，即形容下焦膀胱、大肠排泄二便的作用。正如《素问。灵兰秘典论》所述：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化同能出矣。大肠者，传导之官，变化出焉。”
　　综上所述，三焦一词，其内涵主要有二：一是脏腑三焦，为六腑之一，乃有名、有形、有用的脏器，是人体水液运行、气化之道；二是指部位三焦，是人体上焦、中焦、下焦三个部位的全称，其功能分别为相应部位脏腑功能的概括。至于三焦辨证之三焦，则另有其义，其内涵与部位三焦有关，是中医学对温热疾病的一种辨证纲领。