2012中医执业医师考试辅导：肿瘤常见症状的治疗——水肿

会计考友

　　水肿有全身性和局部性的不同，恶性肿瘤引起的水肿也包括这两种。
　　恶性肿瘤引起全身性水肿的主要原因如下：第一，恶性肿瘤后期，病人常有恶液质表现，严重营养不良，贫血、低蛋自血症、维生素Bl缺乏等，使血浆胶体渗透压降低，液体渗出血管进入组织间隙。第二，恶性肿瘤造成心、肝、肾等脏器的功能或器质性改变，如心功能减退，静脉郁血，血液滞留，血浆渗出组织间隙，可造成水肿；肾功能减退，水液代谢障碍，水钠潴留，也造成水肿；肝硬化腹水，严重以后发展合并水肿。局部水肿表现在身体某个部位的皮下组织、血管外组织间隙等,大都是因为这些部位的血管淋巴管受了肿瘤的压迫，使血液和淋巴液回流障碍，在局部潴留，时间长了渗入皮下组织形成水肿。
　　中医认为水液代谢与肺气的通调、脾气的运化，肾气的开阖功能有关。如肺、脾、肾三脏功能失调，则水液代谢发生障碍，溢于皮下成为水肿。与恶性肿瘤的水肿有关的，主要是脾肾两脏的阳气不足，不能蒸化水液，水湿浸渍于全身；或者肿瘤导致湿毒和湿热壅盛，造成的局部或全身水肿。从这些病因病机出发，一般可以将恶性肿瘤性水肿水湿浸渍型、脾阳不足型、肾阳虚衰型和湿热壅盛型来分型证治。
　　1．病因治疔
　　水肿病因治疗就是寻找水肿形成的原因，针对原发疾病和病理改变进行治疗，原发病因去除了，水肿也可以得到缓解。
　　1）由于长期消耗，营养不良造成的血浆蛋白低下性水肿，可以给病人静脉输入人体清蛋自、复方氨基酸、血浆、水解蛋白，或者输血，摄入高蛋白饮食等等，血浆清蛋白提高，血液的胶体渗透压提高，水肿可以得到缓解。
　　2）心功能衰竭引起的水肿，要在医生指导下使用洋地黄类强心药物，纠正心力衰竭，肝肾功能障碍青给予保护肝肾功能的药物，纠正肝肾功能。
　　3）癌性胸腹水，抽去胸腹水后再在胸腹腔内注入抗癌药，杀灭癌细胞，使腹腔内毛细血管渗透性降低，胸腹水减退，水肿也可以得到缓解。
　　2．对症治疗主要是指用利尿药。利尿药可分强、中、弱3种。强效、中效利尿药，如呋塞米、利尿酸等，大都有增加机体内钾、钠、氯离子排出的作用。弱利尿药则钾离子排出很少，钠、氯、碳酸氢根离子排出增加。对子恶性肿瘤病人来说，大多数体质已经比较虚弱，往往又摄入食物不是，所以使用时要先选用中效和弱效利尿药，用药期间要密切观察血电解质变化情况，避免造成水、电解质的平衡失调。在出现心衰、肺水肿、肾衰少尿等病情危重时要及时采用强利尿药，迅速控制病情后再停用。另外，利尿药容易产生耐药性，最后选择不同类型的药物轮流使用。
　　（1）强效利尿药：①呋塞米：常用置，口服20mg，1日2次，肌注20mgl次，隔日1次，必要时1日1次；②利尿酸：口服25mg1次，1日1～3次，静注25～50mg1次，缓慢静推或静滴；③丁苯氧酸：口服0．5～1mg，1日1～3次，静注每次0．5～1mg。
　　（2）中效利尿药：主要有双氢克脲噻，常用量25mg1次，1日2次，最好同时服氡化钾。
　　（3）弱效利尿药：①螺内酯：口服20～40mg1次，1日2～3次，为留钾利尿药；②氨苯喋啶：口服50～100mg1次，1日3次，也是留钾利尿药；⑥乙酰唑胺：口服0.25～0.5g1次，1日3次，无留钾作用，所以服时加服氯化钾。
　　3．中医中药辨证施治
　　（1）水湿浸渍型：症状见肢体，身重困倦，胸阃泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉沉缓，治拟温化水湿，通阳利水。方用胃苓汤、五皮饮加减，药物有苍术、白术、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、陈皮、大腹皮、桑白皮、生姜皮、肉桂等。
　　（2）脾阳不足型：症见腰以下和下肢水肿为主，神倦纳呆，腹胀便溏，小便短少，脉沉缓或沉迟，舌苔白滑。治拟温阳健脾，利水消肿。方用实脾饮加减。药物有党参、白术、厚补、干妻、附子、木瓜、茯苓、木香、甘草、大枣、山药、扁豆。
　　（3）肾阳虚衰型：症见全身浮肿，腰以下为重，神色疲倦，四肢不温，胃纳不馨，大便溏薄，腰膝酸软，面色咣自，舌淡胖，苔白或自滑，脉沉细。治拟温肾助阳，行气化水，方用真武汤加减。药物有附子、茯苓、白术、自芍、生姜、肉桂、巴戟天、葫芦巴，及中成药金匮肾气丸。
　　（4）湿热壅盛型：局部或全身水肿，皮肤光亮，口渴烦躁，小便短赤，或者大便秘结，胸闷脘痞，舌苔黄腻，脉沉数。治拟清热利湿消肿，方用疏凿饮子加减。药物有槟榔、川椒目、茯苓、大腹皮、泽泻、木通、猪苓、竹叶、黑白丑、秦艽、葶苈子、甘草等。
　　中药中有许多利尿药．可以在恶性肿瘤辨证施治处方时选择加用，有利尿效果，而且无不良反应，如泽泻、猪苓、茯苓、白术、木通、车前子、车前草等等。