中西医执业医师考试辅导：急性心肌梗死泵衰竭冶疗

会计考友

　问题：急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循环改变，血压12／9.3kPa（90／70mmHg），尿比重1.016，中心静脉压13cmH2O。治疗时应首选（答案：B）
　　A.肾上腺素
　　B.低分子右旋糖酐
　　C.西地兰
　　D.硝普钠
　　E.心痛定
　　疑问一：为什么选B？
　　疑问二：中心静脉压5-10cmh2o，此题的中心静脉压13cmh2o过高，且有心梗病史，为什么不给予强心，舒张血管治疗？
　　答案及解析：本题选B.
　　疑问一
　　AMI患者引起的泵衰竭可表现为左心室衰，发病数小时内，缺血是主要原因，静脉滴注硝酸甘油是最佳治疗药物，可减轻左心室前负荷和扩张冠状动脉改善血流。
　　根据休克纯属于心源性，或尚有周围血管舒张收缩障碍，或血容量不足等因素存在，选择不同的药物治疗。
　　心力衰竭和休克的治疗
　　1、补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺小动脉楔压低者，用低分子右旋糖酐或5%-10%的葡萄糖溶液，输液后如中心静脉压上升 >18cmH2O，肺小动脉楔压 >15-18cmH2O，则应停止。右心室梗塞时，中心静脉压升高则未必是补充血容量的禁忌。
　　2、应用升压药。
　　3、应用血管扩张剂。
　　疑问二
　　AMI患者早期心衰主要是因为坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张期末期容量尚不增大，因此在心梗发生后24小内，宜尽量避免使用洋地黄制剂。
　　中心静脉压反映的是右房压，凡影响右房压的因素都可影响中心静脉压，不仅仅是血容量的问题。在左心梗时，左心泵血减少，左心衰-肺小动脉楔压升高-右室压高-右房压高-表现为中心静脉压高。而右心梗一开始就表现为右心室衰减表现（颈静脉怒张、肝大等），伴有血压下降。故中心静脉压13cmH2O在此处并不是反映的血容量增加。
　　题中指出“疑有早期心源性休克末梢循环改变”已经提示考虑为血容量不足。输液后如中心静脉压上升 >18cmH2O，肺小动脉楔压 >15-18cmH2O，则应停止。