2011中西医执业医师考试辅导：水液停聚证

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水液停聚证_2011年中医诊断考试辅导
　　水液停聚证是指由于外感病因辨证/六淫，内伤七情，影响到肺、脾、肾对水液进行正常的输布排泄所引起的疾饮、水肿等病证。水液停聚主要表现为痰、饮、水、湿四种，湿的表现类似于病因辨证/六淫湿邪的辨证，所以在这里着重介绍水肿与痰饮。
　　1.水肿水肿是指体内水液停聚，泛滥肌肤所引起面目、四肢、胸腹甚至全身浮肿的病证。元代朱丹溪将水肿分为阴水和阳水两大类，这已成为后世历代医家对水肿病进行辨证治疗的基础。
　　阳水发病较急，病程短，水肿性质属实者，称为阳水。多为外感风邪，或水湿浸淫等因素引起。
　　主要临床表现：眼睑先肿，继而头面，甚至遍及全身，来势迅速，小便短少，皮肤薄而光亮，常伴有恶风、恶寒发热，无汗，肢体痛楚，舌苔薄白，脉象浮紧，或咽喉肿痛，舌红而脉浮数；或全身浮肿，来势较缓，按之没指，肢体沉重困倦，小便短少，院腹痞闷，纳呆食少，呕恶欲吐，舌苔白腻，脉沉。
　　病机分析：阳水以发病急，来势猛，眼睑头面先肿，上半身肿甚为特点。风邪侵袭，肺卫受病，宣降失常，通调失职，以致风遏水阻，风水相搏，泛滥于肌肤而成水肿，故又称风水相搏证。风为阳邪，上先受之，风水相搏，因此水肿先见眼睑头面，继而遍及全身；
　　三焦不利，膀胱气化失司，因此小便短少；伴见恶寒，发热，恶风，无汗，苔薄白，脉浮紧，是风水偏寒，如有咽喉肿痛，舌红，脉浮数，是风水偏热之象。
　　如果水湿浸淫，脾阳被困，运化失职冰泛肌肤，而致水肿，亦属阳水。其肿来势较缓，逐渐遍及全身。
　　脾气被困，膀胱气化不利，故小便短少。脾主肌肉四肢，水湿困脾，湿渍肢体，则沉重困倦，其他如院门纳呆，呕恶欲吐，舌苔白腻，脉沉等皆为湿盛困脾之象。
　　阴水发病较缓，病程较长，性质属虚者，称为阴水。常由于久病正虚房室不节，劳倦内伤等因素引起。
　　主要临床表现：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不起，面色眈白，神疲肢倦，院门腹胀，纳果食少，大便稀搪，小便短少，舌淡，苔白滑，脉沉；或水肿日益加剧，小便不利，腰膝冷痛，四肢不温，畏寒神疲，面色？s白或灰滞，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。
　　病机分析：阴水以发病缓，来势徐，足部先肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起，并多兼脾肾阳虚为诊断要点。脾主运化水湿，肾主水，由于久病正虚，劳倦内伤，导致脾肾阳气虚衰，致使水液代谢障碍，下焦水湿泛滥而为阴水。阴盛于下，故肿从足部和腰以下为甚，按之凹陷不起，脾阳虚运化无权，病及中焦，健运失常，则脘门腹胀，纳呆便溏。脾主四肢肌肉，脾虚水湿内渍，则面色（白光）白，神疲肢倦。腰为肾之府，肾阳虚衰则无火温煦，则腰膝冷痛，四肢不温，畏寒神疲。面色（白光）白，为阳虚水停之象，灰滞为肾虚水泛之征。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，为脾肾阳虚，寒水内盛之象。
　　2.痰证痰和饮，都是津液变化而成，多由脏腑功能失调，水液代谢障碍而表现的病证，但两者的形态不同。痰证是指水液凝聚，浓度较高，质地稠厚，停聚于脏腑、经络、组织之间而引起的病证。因此，痰证的临床表现颇多，故有“诸般怪证皆属于痰”之说。
　　外感病因辨证/六淫，内伤七情，导致脏腑功能失调均可产生痰证。前人认为痰属阳，饮属阴，痰因于热，饮因于湿，在痰的方面，又有五痰之名，如风痰属肝，寒痰属肾，热痰属心，湿痰属脾，燥痰属肺，这是以五脏来分类的。常见的痰证有：
　　风痰证是指痰盛而风动的证候。多由阴虚阳亢，风胜内动夹痰，或偏食甘肥厚味，痰涎壅盛所致。
　　主要临床表现：头晕目眩，胸胁满闷，喉中痰呜，痰清而多泡，突然仆倒，或见口眼（口呙）斜，舌强不语，四肢麻木，偏瘫，舌红苔腻，脉弦细滑。
　　病机分析：本证以眩晕，胸胁满问，突然仆倒，喉中痰鸣等风盛内动挟痰为特点。风盛夹痰上扰，闭塞清窍而见头晕目眩，喉中痰鸣；痰迷心窍，则神昏仆倒，舌强不语；若痰湿流注经络，则或见四肢麻木，肢麻偏瘫，口限喝斜。舌红苔腻，脉弦细滑，均为阴虚阳亢，痰湿内蕴，凤阳内动之象。
　　热痰证痰热互结，谓之热痰。多因感受热邪，或因机体阳气亢盛，煎熬津液所致。
　　主要临床表现：烦热，咳痰黄调，喉痹，大便秘结，小便黄赤，或发热癫狂，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。
          
　　病机分析：本证以烦热，咳痰黄稠，脉滑数等为辨证要点。痰热内扰，则心中烦热，甚则癫狂。热盛煎熬津液，则咳痰黄稠。气机阻塞，故见喉痹。痰热结于肠胃，则便干尿赤，痰热互结，所以舌红苔黄腻，脉滑数等。
　　寒痰证寒痰相互凝结或痰盛而有寒象的证候为寒痰证。多因感受寒邪，或机体阳虚阴盛津液凝滞不化所致。
　　主要临床表现：畏寒肢冷，咳吐稀白痰，四肢不举，或骨痹刺痛，脉沉迟等。
　　病机分析：临床以咳吐稀白痰，脉沉迟为诊断要点。寒痰凝结阳气受损，或机体阳衰阴盛，失其温煦机体和温化津液之功，而致畏寒肢冷，咳吐稀白痰，经络阻滞气不得伸，血不得温，故见骨痹刺痛，四肢不举，脉沉迟等。
　　湿痰证是指湿聚生痰，痰盛而又兼湿象的证候故又称痰湿证。多由脾虚不运，痰湿内生，或外感寒湿，束肺困脾，水湿内停所致。
　　主要临床表现：胸痞，纳呆食少，呕恶，身体困倦，嗜卧，痰多色白，且痰滑易出，舌苔厚腻，脉濡滑。
　　病机分析：本证以痰多色白，呕恶，胸痞，舌苔厚腻为辨证要点。脾虚湿困，则纳果食少；痰湿阻于上焦，气机不舒，则见胸痞，阻于中焦，胃气上逆而呕恶。痰湿郁遏清阳测肢体困倦，嗜卧。脾失健运，痰湿内生，则痰多色白且痰滑而易出。舌苔厚腻，脉濡滑，皆为痰湿内盛之象。
　　燥痰证痰盛而兼有燥象的证候，为燥痰证。系感受燥邪或热灼津液而化燥所引起。
　　主要临床表现：咳痰粘稠如块、如珠、如线，量少，难以咳出，甚或痰中带血丝，口鼻干燥，咽喉干痛，大便干结，脉细滑数。
　　病机分析：本证以痰质粘稠，量少，难以咳出或带血丝辨证要点。津伤化燥，燥胜则干，所以咳痰粘稠，难以咳出；燥伤肺络测痰中带血丝。口鼻干燥，咽喉干痛，大便干结，是燥伤肺与大肠所致，舌干少律，脉细滑数，是疾热津伤之象。
　　3.饮证饮为脏腑功能失调以致水液停积所化生的质地清稀的病理产物。饮证则泛指各种水饮所引起的病证。由于饮与疾、水有许多相似之处，并在病变中有密切联系，故饮证亦常称为“痰饮”或“水饮”。多由脾阳素虚，复加外感寒湿，饮食劳倦所伤，以致运化失职，水液停积而成。根据饮邪停积部位不同，临床又可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮等四类病证。但其总的发病机理均为阳虚阴盛，运化失常，水液停积所致。
　　痰饮狭义的痰饮为四饮之一，是指饮邪停留于肠胃的病证。常由感受寒湿，饮食所伤，或久病脾阳不振，水液停聚于胃肠所致。主要临床表现：胸胁支满，胃院有振水音，呕吐痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头晕目眩，心悸气短，苔白滑，脉弦滑。
　　病机分析：中阳不振，水饮内停，支撑胸胁而支满；留于胃院，故有振水音；水饮上逆，则呕吐清水痰涎；水停中焦，故口不渴或渴不欲饮水；水阻清阳不升，则头晕目眩；水饮上凌心肺测心悸气短。苔白滑，脉弦滑，皆为水饮内停之象。
　　悬饮是指水饮留于胸胁所产生的证候，因其上不在胸中，下不及腹中，故名悬饮。多由外感寒湿，水停胸胁所致。
　　主要临床表现：胸胁胀痛，咳唾更甚，转侧、呼吸均牵引作痛，胁间胀满，气短息促，脉沉而弦。
　　病机分析：胸胁为气机升降之道，水留胁间，络道被阻，气机升降不利，故胸胁胀痛；水邪上迫于肺，影响肺主气之功能，故胁间胀满，气短息促；水饮内结，则脉沉弦。
　　溢饮指水饮溢注于四肢肌肉所表现的病证。
　　多由脾虚不运，风寒来表，不得汗泄，水湿内聚，泛溢于四肢肌肤所致。
　　主要临床表现：肢体疼痛沉重，甚则肢体浮肿，小便不利，或见发热恶寒无汗，咳喘痰多白沫，舌苔白滑，脉弦紧。
　　病机分析：肺脾之气输布失职冰饮流溢于四肢肌肉，故肢体沉重疼痛，甚则浮肿；感受外邪，风寒束表，卫气闭塞，则发热恶寒无汗；水饮迫肺，肺失宣降，故见咳喘痰多白沫，舌苔白滑，脉弦紧，是表里皆寒之象。
　　支饮指水饮停留于胸隔所表现的病证。常由外感风寒或久病脾肾阳虚，伏饮上迫于肺，肺失宣降所致。
　　主要临床表现：咳喘上逆，胸满短气，倚息不能平卧，浮肿多见于面部，痰沫多而色白，舌苔白腻，脉弦紧。
　　病机分析：水饮上逆，肺气不降，故咳喘上逆不能平卧，水液不能下输而泛滥，故多肿在面部；水饮内扰阴寒盛则见痰沫多而色白。舌苔白腻，脉弦紧，均为内有水饮之象。由于内有伏饮，易感外寒，故支饮证常反复发作，历年不愈。