2011中西医执业医师考试辅导：急性脑出血病史采集,溃疡病穿孔病史采集

会计考友

　　简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
　　时间：7分钟
　　诊断：急性脑出血
　　总分：15分
　　一、问诊内容（13分）
　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
　　①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）
　　②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分）
　　③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）
　　2.诊疗经过（2分）
　　①是否请急救站看过（1分）
　　②治疗情况如何（1分）
　　（二）相关病史（3分）
　　1.有无药物过敏史（1分）
　　2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）
　　二、问诊技巧（2分）
　　（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
　　（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）
　　（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）
　　（四）暗示性问诊（扣0.5分）
溃疡病穿孔病史采集
　　简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
　　时间：7分钟
　　诊断：溃疡病穿孔
　　总分：15分
　　一、问诊内容（13分）
　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
　　①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系（2分）
　　②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状（2分）
　　③饮食、睡眠、二便及体重变化情况（2分）
　　④近日上腹部症状有无加重（2分）
　　2.诊疗经过（2分）
　　①“胃痛”诊疗情况（1分）
　　②X线诊断和胃镜检查所见（1分）
　　（二）相关病史（3分）
　　1.有无高血压、胃肠疾病及家族史（1分）
　　2.有无胆道疾病史（1分）
　　3.有无药物过敏史（1分）
　　二、问诊技巧（2分）
　　（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
　　（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）
　　（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）
　　（四）暗示性问诊（扣0.5分）