2011中西医执业医师考试辅导：慢性肝炎治疗

会计考友

　慢性肝炎治疗
??? 应采用中西医结合治疗。
　　1.休息在病情活动期应适当卧床休息;病情好转后应注意动静结合;至静止期可从事轻工作;症状消失，肝功能恢复正常达3个月以上者，可恢复正常工作，但应避免过劳，且须定期复查。
　　2.营养应进高蛋白饮食;热量摄入不宜过高，以防发生脂肪肝;也不宜食过量的糖，以免导致糖尿病。
　　3.抗病毒药物治疗
　　(1)α-干扰素(InterferonIFNα)能阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。治疗剂量每日不应低于100万U，皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。疗程3～6个月。可使约1/3患者血清HBV DNA阴转，HbeAg阳性转为抗-Hbe阳性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV RNA转阴，但停药后部分病例以上血清指标又逆转。早期，大剂量，长疗程干扰素治疗可提高疗效。副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性脱发、粒细胞减少，血小板减少，贫血等，但停药后可迅速恢复。
　　(2)干扰素诱导剂　聚肌苷酸：聚肌苷酸(聚肌胞。Peoly I:C)在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制，但诱生干扰素的能力较低。一般用量为2～4mg肌注，每周2次，3～6个月为一疗程;亦有采用大剂量(每次10～40)静泳滴注，每周2次者。对HbeAg近期转阴率似有一定作用。无副作用。近又合成新药Ampligen(Poly I：C·12U)是一种作用较聚肌胞强大的干扰素诱生剂。
　　(3)阿糖腺苷(Ara-A)及单磷阿糖腺苷(Ara-AMP)主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力，从而阻断HBV的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。Ara-A不溶于水，常用剂量为每日10～15mg/公斤，稀释于葡萄液1000ml内，缓慢静脉滴注12小时，连用2～8周，副作用为发热、不适、纳差、恶心、呕吐、腹胀、全身肌肉及关节痛、血粘板减少等。
          
　　单磷酸阿糖腺苷易溶于水，常用剂量为每日5～10mg/公斤，分为2次肌注，连续3～5周，或每日5mg/公斤，分2次肌注，连续8周。可使血清HBv DAN转阴，DNA聚合酶转阴，HBsAg滴度下降，HbeAg转为抗-Hbe。本品亦可能脉滴注。大剂量可产生发热、不适、下肢肌肉痉痛、血小板减少等副作用。
　　(4)无环鸟苷(Acyclovir)及6-脱氧无环鸟苷选择性抑制病毒DNA聚合酶，有较强的抗病毒活动，对人体的毒性较低。剂量为每日10～45mg/公斤静泳滴注，7～14日为1疗程。有部分抑制病毒复制作用。大剂量可引起肾功能损害，静脉炎、嗜睡、谵妄、皮疹、ALT增高等。
　　6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好，可长期服用。
　　(5)其它抗病毒药物　三氮唑核苷(ribavirin)膦甲酸盐等，均在试用中。
　　(6)抗病毒药物联合治疗如α-干扰素与单磷酸阿糖腺苷联合使用,有协同抗病毒作用，可增疗效，但毒性亦增大，α-干扰素与无环鸟苷、胶氧无环鸟苷、或与r-干扰素联合应用，均可增强疗效。
　　(7)α-干扰素加强地松冲击疗法 在干扰素治疗前，先给予短程(6周)强的松，可提高患者对抗病毒治疗的敏感性，从而增强疗效。但在突然撤停强地松时，有激发严重肝坏死的危险。
　　4.中医中药治疗
　　(1)中医辨证论治　治疗原则为去邪、补虚及调理阴阳气血。湿热未尽者可参照急性肝炎治疗;肝郁脾虚者宜舒肝健脾，用逍遥散加减;肝肾阴虚者宜滋补肝肾，用一贯煎加减脾肾阳虚者宜补脾肾，用四君子汤合金匮肾气丸等;气阴两虚者宜气阴两补，用人参养荣汤加减;气滞血淤者宜调气养血，活血化瘀，用鳖甲煎丸加减。
　　(2)促进肝组织修复，改善肝功能，抗肝纤维化的中药治疗。
          
　　①ALT升高长期不降者：湿热偏重者可选用垂盆草、山豆根及其制剂;湿热不显者可选用五味子制剂。在酶值降至正常后应该逐步减量，继续治疗2～3后停药，以防反跳。丹参和毛冬青有活血化瘀作用，与上述药物合用可提高疗效。
　　②改善蛋白代谢：以益气养血滋阴为主，可选用人参、黄芪、当归、灵芝、冬虫夏草等及当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸等。
　　③抗肝纤维化：以活血化瘀软坚为主，可选用桃红、红花、丹参、参三七、百合、山慈茹、柴胡、鳖甲、庹虫等。
　　5.免疫调节疗法可选用以下制剂。
　　(1)特异性免疫核糖核酸能传递特异性细胞免疫与体液免疫。剂量为2～4mg每周2次，注射于上臂内侧或腹股沟淋巴结远侧皮下，3～6个月为1疗程。
　　(2)特异性转因子能增强特异性细胞免疫。剂量为每次2～4单位，每周2～3次，注射部位同上。
　　(3)普通转移因子有增强细胞免疫功能及调节免疫功能的作用。剂量及注射部位与特异性转移因子相同。
　　(4)胸腺素(肽)能提高细胞免疫功能及调节免疫系统。剂量每次10mg，每周2～3次，注射部位同上。
　　(5)其它　右旋儿茶素(四羟基黄烷醇)、左旋咪唑、中药人参、黄芪、灵芝、香菇等均可酌情采用。
　　6.免疫抑制疗法　用于自身免疫指标阳性或有肝外系统表现，而HBsAg阴性，且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用强的松龙、地塞米松、硫唑嘌呤等。
　　7.护肝药物
　　(1)维生素类：适量补充维生素C及B族维生素;维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用，肝功障碍应予补充;凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予VitK。
　　(2)促进能量代谢的药物：如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等。
　　(3)提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物：复方支链氨基酸注射液静脉滴注。
　　(4)促进肝细胞修复和再生的药物：胰高糖素(1mg)及普通胰岛素(10U)加于葡萄糖液内静脉滴注。
　　(5)其它：肝泰乐、维丙胺、肝必复等可酌情选用。