2011中西医执业医师考试辅导：子宫脱垂合并妊娠

会计考友

　　子宫脱垂合并妊娠多为30岁以上的经产妇，个别也可发生骨盆底组织先天性发育不良的初产妇。在我国随着城乡人民生活的不断提高，以及普遍提倡 一对夫妇只生一个孩子，这种妊娠合并症较为罕见。国内医院内的患病情况有报道为1∶3260，而且绝大部分都发生在50年代。
　　子宫脱垂患者，在仰卧时子宫常能自行回纳，或较易被用手回纳，因而并不影响性交，性交后在继续仰卧的条件下精液尚能在阴道后穹窿处积聚，故也有可能妊娠。原来是Ⅱ°或Ⅲ°脱垂而伴有子宫颈管延长者，妊娠后，子宫颈由于充血、水肿，更易脱出于阴道口外，但至孕16周后随着子宫的增大，子宫体进入腹腔，子宫颈部可略有上升，脱垂的程度暂时都有所改善，原来是Ⅱ°脱垂的可变成I°脱垂；原来是Ⅲ° 脱垂可变成Ⅱ°或I°脱垂。而子宫颈延长，由于子宫颈长期脱出于阴道口外，受机械性摩擦而发生溃疡和继发性感染。这种溃疡和感染，因血液循环不良，常经久不愈。
　　子宫脱垂合并妊娠者又常伴有膀胱及尿道膨出，以致排尿不畅和尿潴留，更易引起尿路感染。据报道，妊娠期尿路感染率可达25％。
　　由于以上情况，若再有腹压突然增加，则可引起急性子宫脱出，这时子宫-胎盘血流量骤然减少，可导致流产或早产。
　　子宫颈长期脱出于阴道口外者，如前所述容易并发溃疡和感染，故结缔组织增生的疤痕增多，临产后有时因宫颈不易扩张而致分娩受阻，造成所谓“宫颈难产”，或因急产而发生宫颈撕裂，甚至向上伸延而造成子宫破裂或形成盆腔血肿。
　　子宫颈有溃疡及／或感染者，即使无分娩损伤产后开放的子宫颈口可能脱出于阴道口处，亦易导致产褥感染。
　　由于早产率高，及子宫脱垂影响子宫的血液供应，可使胎儿缺氧死亡，故围产儿死亡率增加。
　　处理上，妊娠期首先应让孕妇卧床休息，最好取头低臀高位，这样能改善子宫的血液循环，有利于子宫颈水肿的消退。随后，多数子宫颈管能自行回纳，也可让孕妇每天有一定时间采取胸膝卧式，以助子宫颈管的回纳。子宫颈有明显水肿者，可用硫酸镁湿敷以加速消肿；有溃疡者加用局部抗菌药物治疗。待宫颈被回纳后，用适号的，一般是较大号的子宫托将子宫托起，应定期取出清洁消毒，并持续放置，直至临产。有人主张缝合两侧大阴唇以封闭外阴口，从而阻挡子宫颈向外脱出，直至足月妊娠时再拆去缝线以待分娩，但因脱出的子宫颈常有溃疡及感染，妊娠期生殖道下段排液增多，封闭外阴口可使炎症加剧，故利少而弊多。为防止因子宫胎盘血流量减少而致胎儿死亡，应定期了解胎心率、胎盘功能，包括作尿液或血浆的雌三醇测定和胎心监护仪的无负荷试验监测。
　　至分娩期，一般能自然分娩，最好尽量少予手术干预。临产后描记产程图，以便及时了解产程进展，有条件时，可用胎心监护仪作宫缩负荷试验（CST）监测，以了解胎儿有无缺氧。对产程延长经加强宫缩等治疗无效或有胎儿窘迫现象者，应及时行剖宫产结束分娩。对宫颈扩张困难者，以往常作宫颈切开术（Dührssen氏切开）以利胎儿娩出，由于此手术可有切口向上伸延而致子宫破裂或盆腔血肿等并发症，因而现已很少用，而代之以剖宫产术结束分娩。经阴道分娩者产后应常规探查宫颈，如有撕裂应予缝合。
　　产褥期应注意防止感染，适当应用抗菌药物，产后两周内尽量使未复旧的子宫颈不脱出阴道口之外。经常进行缩肛运动来锻炼肛提肌，以加强盆底组织的托力。如需进行有关子宫脱垂的手术治疗，宜待产褥期过后月经来潮，亦即子宫、阴道等组织完全复旧以后再进行，能较准确地针对脱垂程度矫治。