2012中西医执业医师考试辅导：Tourette综合征中西医治疗进展

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　　Tourette综合征（Tourette Syndrome，TS）又称多发性抽动症、抽动秽语综合征，是一种多见于儿童期、病因未明的慢性神经、精神障碍性疾病。其临床特征为慢性、波动性、多发性的头、肩、肢体、躯干等运动肌快速抽动，交替出现，伴有不自主的发声和猥亵言语及强迫症状。其发病率各家报道不一，多数为0.05 %～3.0 %，男女之比为3～4∶1，近年来本病的发病率有逐年增高的趋势。我们检索了近年来国内外大量的文献资料，特对该病的中西医治疗综述如下。
　　1 西医治疗
　　1.1 传统多巴胺受体阻滞剂
　　多数学者的研究发现：TS的发病与神经递质失衡及受体异常有关，其基底神经节纹状体多巴胺受体超敏感是比较公认的观点。以氟哌啶醇为代表的多巴胺受体阻滞剂在TS的治疗中曾占据了举足轻重的地位。李红、冯秀[1]采用氟哌啶醇治疗多发性抽动症32例，学龄前从0.25 mg/d开始，学龄期从0.5 mg/d开始，睡前顿服，每周加量1次，每次0.25～0.5 mg，加至能控制症状的最小有效剂量，维持3～6月，取得显著疗效。研究发现约70 %～80 %的患者经该药治疗后可显著缓解运动及发声抽动，但其对TS的相关症状效果不明显。氟哌啶醇敏感性高，用药后可很快控制症状，但依赖性强，停药后极易复发；同时研究发现该药副作用大，约半数左右患者出现锥体外系反应、帕金森样反应及嗜睡、过度镇静、抑郁、厌学等不良情绪反应，另外尚有肝功能损害的改变、粒细胞减少、斜颈等[2－3].使用氟哌啶醇同时加用等量安坦可部分对抗氟哌啶醇的副作用。其他多巴胺受体阻滞剂如泰必利、哌迷清、氟奋乃静、五氟利多等药物治疗儿童抽动症及多种抽动综合征也有临床报道，但其临床疗效不如氟哌啶醇。
　　1.2 选择性单胺能拮抗剂
　　此类药物我国应用最多的是利培酮。利培酮系为多巴胺和5-羟色胺平衡拮抗剂，同时能与α1、α2-肾上腺素能受体结合，抑制中枢去甲肾上腺的功能，减少锥体外系反应。临床研究[4]证实：应用利培酮治疗TS临床疗效与氟哌啶醇相当，且可改善患儿认知功能，较少发生锥体外系反应。
　　奥氮平为噻嗯丙苯二氮卓类衍生物，对5-羟色胺和多巴胺D2受体均有较强的结合力，在控制疗效上与氟哌啶醇无明显差异，可改善抽动症状及部分患者的抑郁症状[5]，也具有明显的镇静作用，从而改善睡眠和抑制兴奋症状[6].其作用可能与其对DA2受体的阻滞作用有关。
　　1.3 中枢性α-受体激动剂
　　可乐定为选择性α2-肾上腺素能阻滞剂，可减弱中枢去甲肾上腺能的活动，尤其对伴有行为问题焦虑症状的多动障碍可首选该药。林亚松等［7］用可乐定皮肤贴片治疗多发性抽动症疗效肯定，使用依从性好，简单方便，副作用轻微，大剂量时可能出现低血压，故不可骤停用药。
　　1.4 抗癫痫药的应用
　　1.4.1托吡酯
　　托吡酯（妥泰）是一种结构独特的新型抗癫痫药，该药在TS的治疗中，可能与通过抑制γ-氨基丁酸（GABA）氨基转移酶、调节中枢GABA系统等多种作用机制有关。Abuzzahab等[8]于2001年最早报道，将妥泰用于治疗2例经大剂量氟哌啶醇、利培酮治疗无效的TS患儿并获得满意疗效。妥泰单药或联合他药治疗可明显减轻难治性TS和不能耐受氟哌啶醇患儿的抽动症状[9－10] ，且与氟哌啶醇相比，妥泰尚未见锥体外系反应报道。但临床发现其在认知方面可导致记忆困难、言语不流畅、找词困难、理解力变迟钝、注意力不集中[11]，还可引起头晕、嗜睡、疲劳、遗尿、少汗等，提示对学龄儿童的学习功能有一定的影响。临床发现，其不良反应与剂量有一定关系，小剂量应用或从小剂量逐渐增加可明显减少不良反应的发生[12].
          
　　1.4.2氯硝西泮
　　氯硝西泮可作用于中枢特定的苯二氮卓受体，促进GABA释放。刘麦仙等[13]利用氯硝西泮配合氟哌啶醇治疗多发性抽动23例，发现小剂量氯硝西泮配合氟哌啶醇治疗多发性抽动症可收到不错疗效。
　　1.4.3丙戊酸钠
　　丙戊酸钠治疗TS的作用机理则是通过抑制GABA氨基转移酶，调节中枢GABA系统功能。张敬军等[14]以丙戊酸钠治疗抽动秽语综合征，总有效率达到76.6 %，其副作用多为用药早期的胃肠功能紊乱症状。郑毅等[15]采用丙戊酸钠合并氟哌啶醇治疗难治性TS收到肯定疗效，减少了氟哌啶醇的用量，且与单用氟哌啶醇相比，副作用相对较轻，且对控制TS所伴随的精神症状也有积极作用。
　　1.5其他药物
　　肌苷是嘌呤类代谢产物，常与其他治疗TS的药物合用。孔祥秀等[16]以胃复安联合托吡酯治疗TS，既克服了胃复安的锥体外系肌紧张等不良反应，又克服了托吡酯加量期的食欲减退、思维减慢等，完全控制率达75 %.此外还有报道其他药物如丙咪嗪、心得安、东莨菪碱、纳洛酮等用于治疗TS，有待于作进一步临床观察。
　　2 中医治疗
　　2.1中医辨证治疗
　　韦俊等[17]把本病分为肝气郁结、肝风内动；脾虚健运、肝气横逆；肝肾阴虚、虚风内动3型。肝气郁结、肝风内动型以天麻钩藤饮加减；脾虚健运，肝气横逆型以柴芍六君子汤加减；肝肾阴虚、虚风内动型以三甲复脉汤加减。共治愈114例，有效4例，无效2例，总有效率98.33 %.汪受传[18]将本病总分为肝肾阴虚、心脾两虚2型，分别以杞菊地黄丸、归脾汤加减治疗。邢向晖[19]将本病分为痰热扰心、肝风内动、阴虚风动3型论治，痰热扰心型用黄连温胆汤加减，肝风内动型用天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减，阴虚风动型用大定风珠加减，效果良好。孙孝登等[20]将本病分为肺肾阴虚、脾虚肝亢2型。肺肾阴虚以发音抽动为主，治以滋补肺肾，方用党参、黄芪、白芍、生地黄、熟地黄、麦冬、天冬、地骨皮、枸杞子、五味子、陈皮、干地龙、莲子心、柴胡、炙甘草、竹茹等药物，咳嗽、喊叫、秽语者加制半夏、天竺黄。脾虚肝亢型以肌肉抽动为主，治以补脾益气、平肝滋阴，药用党参、炙黄芪、山药、炙甘草、白术、僵蚕、钩藤、蝉蜕、柴胡、白芍、生龙骨、生牡蛎。治疗组总有效率94.2 %，对照组总有效率80.2 %，治疗组明显优于对照组（P
　　2.2专方专药治疗
　　孔群[22]认为肾虚肝亢，风痰内扰为本病的主要病理过程，采用“滋肾平肝，熄风化痰”为法，药用生地黄、天麻、僵蚕、地龙、全蝎、白芍、郁金、钩藤，共奏滋阴熄风、清热化痰、解郁安神之功效，从而有效缓解患儿抽动症状。赵春玲[23]认为小儿多为脾虚气弱之体，饮食不节，极易化痰生火动风，肝木乘脾土，而生诸般抽动之症，以熄风化痰汤（栀子、僵蚕、茯苓、葛根、白芍、天竺黄、法半夏、升麻、柴胡、蝉蜕、钩藤、白蒺藜、陈皮、炙甘草）随证加减治疗Tourette综合征，有效率达到86.67 %.刘弼臣[24]认为本病本源于肝，病发于肺，为风、痰、火、气互为因果而致，主张从肺论治，以清肺平肝为法，选用泻青丸加减（处方：龙胆草、栀子、制大黄、羌活、菊花、钩藤、当归、全蝎、蜈蚣）治疗本病肝亢风动者，疗效卓著。
　　综上所述，TS是一种慢性运动与发声抽动障碍。虽然部分患儿于成年后抽动症状有自愈倾向，但其遗传倾向与遗留的性格心理问题，为其以后的生活工作埋下隐患，更不利于下一代的健康成长。部分患者久治不愈，其抽动症状可持续至成人，故而对TS的治疗成为亟待解决的问题。西医治疗多能快速控制症状，但多存在不同的副作用；中医治疗效果良好，但尚欠缺一个规范可行的辨证分型标准。如何能将二者的优点有机结合起来为临床服务，便成为临床有待解决的问题。