2012中西医执业医师考试辅导：肝藏血与脾统血辩

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　“肝藏血”与“脾统血”分别阐述了肝脾两脏在血液运行中的作用。肝藏血，始见于《内经》。《素问。调经论》曰：“肝藏血”。肝藏血是指肝具有贮藏血液、调节血量、防止出血的作用。肝藏血主要表现在三个方面：①贮藏血液。肝如同“血库”一般，能够贮藏一定的血液，以供人体活动所需，发挥其濡养脏腑组织、维持相应功能作用。正如《灵枢。本神》所说：“肝藏血，血舍魂。”《素问。五脏生成》亦云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”②调节血量。肝除藏有一定的血液外，还具有依据机体之需，调节循环血量作用：当机体处于安静休息，或睡眠状态时，机体所需血量减少，部分血液回流入肝，并贮藏起来；而当人体在工作，或剧烈活动时，机体所需血量增加，血液则由肝脏输送到经脉，以供全身各组织器官所需。即如王冰在《黄帝内经素问》中所说：“肝藏血，心行之。人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何也？肝主血海故也。”“血海”之名，除指任脉中一穴位外，一般是指冲脉而言。《灵枢。海论》曰：“冲为血海”，强调冲脉气血充足对人体的重要性。肝的疏泄与藏血功能，相反相成，共同维持肝的贮藏血液与调节血量的作用，故又有“肝主血海”之称。实际上，“冲为血海”的作用是通过肝的贮藏血液、调节血量作用而实现的。③收摄血液，防止出血。肝藏血还能使血液收摄于经脉之中，不致溢出脉外而出血的作用。
　　肝藏血功能失常，临床可见两种情况：一是肝血亏虚，肝之经筋、组织失养，称为“肝血不足”。血虚目失所养，则两目干涩，头晕眼花，甚至夜盲；血不舍魂，则失眠多梦，或见梦游；血不养筋，则见肢体麻木，手足拘挛，屈伸不利；血海空虚，胞宫失养，则见月经后期、量少色淡，甚或闭经等等。二是肝气虚，不能收摄血液，血不循经而妄行，即“肝不藏血”。临床可见吐血、衄血，以及月经过多，甚或崩漏等症。
　　脾统血是指脾具有统摄血液在经脉中运行，防止其溢出脉外的作用。《难经。四十二难》曰：“脾裹血，温五脏”，指出脾具有包裹血液、防止血溢的作用。明代薛立斋在《薛氏医案》中说：“心主血，肝藏血，亦能统摄于脾。”脾的统血作用是以脾主运化为基础的，脾气健运，气血充足，统摄力强，则血行脉中，而不溢出脉外。故此武之望在《济阴纲目》中说：“血生于脾，故曰脾统血。”若脾失健运，脾气亏虚，统摄无力，则致血溢脉外，而见吐血、衄血、便血、尿血、皮肤出血，月经过多，甚或崩漏症。正如尤在泾在《金匮翼》中所说：“脾统血，脾虚则不能统血；脾化血，脾虚不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”
　　肝藏血与脾统血是相互关联的。血液之成，源于脾胃；既成之血，藏之于肝，依机体所需而运行诸经。血液之行，以心肺之气为动力，以肝脾之气为约束。脾气健运，血液化生充足，则肝有所藏；肝血充足，行之于经，则脾有所统，二者息息相关，相辅相成。正如沈金鳌在《杂病源流犀烛。诸血源流》中所说：“血生于脾，统于心，藏于肝，宣布于肺，根于肾，灌溉一身，出入于脉。”若脾气亏虚，气血生化乏源，影响肝的藏血功能，则常致头晕目涩，肢麻筋挛等肝血不足之证；若肝脾亏虚，收摄力弱，血溢脉外，而见各种出血证，称为肝不藏血或脾不统血。
　　临床对于血虚或出血病证，当根据其特点及其兼证，辨别其属肝、属脾，而审证治之。如血虚因失血过多，或久病损耗所致，症见目涩夜盲、头晕目眩、肢麻爪淡，月经量少，甚至或经闭等症者，多属肝血不足，治疗以补血养肝，可选用四物汤加减；而血虚因过劳、久思，或生化不足所致，而见头晕面白、心悸失眠，伴有倦怠懒言、少气乏力等症者，多为脾虚气弱，治当健脾益气养血，方选当归补血汤或四君汤加减。肝藏血或脾统血，临床皆可见各种血证，若出血色淡，并伴有明显气虚者，多为脾不统血，治当健脾益气摄血，可选归脾汤或补中益汤加减治疗；若出血见于上部（吐血、衄血、咯血），且血色鲜红，伴有烦躁易怒、面红目赤者，多为肝气上逆、血随气逆，治疗当平肝潜阳、清热凉血，方选羚角钩藤汤或柴胡疏肝散加生地、赤芍、丹皮等药。总之，各种血证，出血伴有虚证者，多属脾病；出血而有实证者，则多为肝病。临证之时，当详察脉证，细心辨析，以便因证论治，提高疗效。