2012中西医执业医师考试辅导：毒蛇咬伤的概述

会计考友

　　毒蛇咬伤是一种对劳动人民危害较大的灾害性、外伤性外科疾病。毒蛇咬伤虽然在我国南方多见，但毒蛇在全国范围内均有不同程度的分布。目前已知我国的蛇类约219种，其中毒蛇50余种，华南地区较多，主要出没于山林、田野、海边等处，危害较大、能致人死亡的主要有10种。神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇;血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇;混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。
　　【蛇毒的一般理化性质】
　　蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒蛋白。新鲜毒液黏稠，透明或淡黄色，含水65%，比重1.030～1.080，加热65℃以上容易破坏。新鲜蛇毒呈弱酸性，腥苦味，与空气接触易生泡沫，在常温下24小时变性，冰箱内保存15～30天毒性不变，干燥蛇毒保持原毒力25年以上。眼镜蛇蛇毒经100℃加热15分钟仍保持部分毒力，非经久煮不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。
　　【蛇毒的有毒成分】
　　蛇毒的主要成分是神经毒、血循毒和酶，其成分的多少或有无，随着蛇种而异。
　　1.神经毒(风毒)
　　主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可导致死亡。
　　神经毒的作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前及突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质——乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛、呼吸肌麻痹。故在临床上银环蛇咬伤的危重型病人，其所致的呼吸麻痹恢复较慢。眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，却有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定的疗效。
　　神经毒主要产生肌肉运动障碍，如舌肌运动障碍产生语言困难，咽缩肌运动障碍产生吞咽困难，眼外肌运动障碍产生眼球运动迟钝及复视，胸肌、肋间肌和膈肌运动障碍发生呼吸麻痹。这些症状从中医的角度看，属于风邪阻络症状，故将神经毒命名为“风毒”。
　　2.血循毒(火毒)
　　血循毒的种类很多，成分复杂，具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用，主要为溶蛋白酶和磷脂所组成。血循毒对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。
　　(1)心脏毒：毒性极强，可损害心肌细胞的结构及功能。高浓度的心脏毒能引起离体的蛙心收缩期停跳，低浓度的却能产生兴奋作用。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒害作用，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心力衰竭。
　　(2)出血毒素：是一种血管毒，作用于细胞的黏合物质，使其通透性增加而形态仍然完整，没有损害细胞的作用。如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗透，导致显著的全身出血，甚至心、肺、肝、肾、脑实质出血而死亡。
　　(3)溶血毒素：有直接和间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子存在于眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞。直接与间接溶血因子有协同作用，近年来研究证明直接溶血因子与心脏毒是同一物质。血循毒能导致局部肿胀，进而坏死，引起全身性出血及溶血等严重症状。中医认为热毒壅滞则肿，热胜则肉腐，热迫血妄行则出血、衄血，故将血循毒命名为“火毒”。
          
　　3.酶
　　蛇毒中含有各种酶，使蛇毒的致病作用更为复杂。根据国内外资料报道，已查明蛇毒中含的酶有25种左右，这里只简单介绍常见的4种酶。
　　(1)蛋白质水解酶：多种蛇毒均含有此种酶。它可损害血管壁内皮细胞，增加管壁的通透性，导致血浆外渗，组织水肿，局部肌肉坏死，甚至深部组织溃烂。此酶相当于中医的“火毒”。
　　(2)磷脂酶A：其毒性作用是间接溶血作用，它使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血，所引起的溶血症是极为严重的。磷脂酶A可促成产生溶血卵磷脂而损及神经组织，或直接协助蛇毒中的神经毒或心脏毒进入神经组织中，结果表现出严重的外周神经症状。此酶还可以使毛细血管通透性增加而引起出血，并可释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统的功能。此酶的毒性作用相当于中医的“风火毒”。
　　(3)透明质酸酶：多数蛇毒中含有此酶。它能溶解细胞与纤维间质，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。此酶亦相当于中医的“火毒”。
　　(4)三磷酸腺苷酶：破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经介质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。此酶相当于中医的“风火毒”。
　　【蛇毒的体内过程】
　　毒蛇咬人时，其毒液通过管或沟状的毒牙注入皮下组织。蛇毒主要由淋巴吸收再进入血液循环分布全身。分子较小的神经毒等也可直接进入血液循环吸收。完好的皮肤沾染了蛇毒是没有危险的，因为蛇毒不能穿透完好的皮肤。蛇毒也不能穿透完好的黏膜，但经过蛇毒作用发生炎症反应却可以吸收蛇毒。蛇毒还可以通过原来有炎症、有破损或有溃疡的黏膜。
　　蛇伤早期，局部蛇毒比较集中，浓度较高。借助于其中的透明质酸酶使之易于扩散、穿透，迅速吸收。蛇毒扩散至周围组织与组织蛋白非特异性结合，游离蛇毒的扩散梯度降低，故在局部以较缓慢的速度吸收。急救时，及早作伤肢结扎则蛇毒在局部停留时间会延长，扩创、吸吮排毒及注射解毒药物均要及早进行。
　　蛇毒在体内的分布，一般认为肺、肾、心、局部、淋巴结等处含量较多，中枢神经系统极少。认为这可能与器官血流量、蛇毒吸收通路及血脑屏障阻挡有关。有关实验证明蛇毒与其靶细胞的特异性结合非常牢固。蛇毒吸收后在血液循环中存在较多且较久，这可能是由于蛇毒在血中与血浆蛋白结合而使之停留较久。
　　蛇伤早期游离的蛇毒可流经肾脏通过肾小球过滤排泄，而且还可以通过肝脏和网状内皮系统进行体内解毒。多数学者认为，人和动物的消化腺体分泌物能破坏蛇毒，肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约70%的毒素。
　　【中医对蛇毒体内传变过程的认识】
　　中医认为蛇毒系风、火二毒。风者善行数变;火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多化火;火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。
　　当毒蛇咬伤人体后，风火邪毒壅滞不通则痛则肿;风火之邪化热腐肌溶肉，故局部溃烂。风火相煽，蛇毒鸱张，正不胜邪，则邪毒内陷。毒热炽盛，内传营血，耗血动血，于是有溶血、出血的症状;火毒炽盛，最易伤阴，阴伤而热毒炽盛;热极生风，又有神昏谵语、抽搐等症。若邪毒内陷厥阴，毒人心包，可发生邪毒蒙闭心包的闭证;或邪热耗伤心阳的脱证。总之，风火毒邪均为阳热之邪，具有发病急、变化快、病势凶险的特点，其传变规律与温病近似，故辨证施治可借助于温病学理论为指导。