2012中西医执业医师考试辅导：顽症从瘀论治举隅

会计考友

　　一、案例
　　1.持续发热
　　常某，女，24岁。持续发热20余日，热势或高或低，徘徊在37.5℃~39℃，头晕，神疲，面色淡白，食欲不振，大便干结难解，小便清长。予抗生素等治疗，偶可退热。用补益气血、甘温除热为治也无效验。笔者细审其症，腹不痛不胀，又无出血或漏下，舌脉基本正常，皮肤光洁滑腻，一时无法下手。问其月经情况，诉平素量少色黑有块。遂从瘀论治，拟活血逐瘀汤加减：当归10g，赤芍10g，桃仁10g，红花5g，柴胡15g，桔梗10g，牛膝9g，生甘草3g，生地黄12g，川芎3g，益母草10g.日1剂，水煎服。药尽2剂，热退，体温正常。续服3剂，试停药观察。7天竟未再发热。
　　2.慢性萎缩性胃炎
　　马某，女，52岁。患者胃脘胀满不适，嗳气5年。查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮中度化生。胃脘部胀满，嗳气频频，口干燥但不欲饮水。腹软，有轻度压痛。口唇干而发青，舌暗红，苔薄白，脉弦。观以前所服中药，或健脾，或消导。于是以《金匮要略》“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……腹不满，其人言我满，为有瘀血”为据，从瘀论治。方用桃红四物汤加味：桃仁10g，红花6g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，柴胡6g，枳壳15g，丹参15g，鸡内金10g，炒麦芽30g，郁金12g，蒲公英30g，旋覆花（布包）10g，代赭石（先煎）30g，熟大黄10g，厚朴10g.7剂，水煎服。服后嗳气、脘腹胀满明显减轻，但仍感隐隐作胀，舌红苔白，脉弦。上方去枳壳、蒲公英，加生黄芪30g，三棱10g，莪术10g，生蒲黄10g.连服2周，诸症消失。胃镜复查：胃黏膜基本正常，萎缩性胃炎变浅表性胃炎。
　　3.频繁梦魇
　　秦某，女，40岁。睡眠不安1年，睡觉恍惚中感胸部有重物压迫，惊醒后如高热汗出，神疲乏力，头晕心悸。每晚必梦，每梦必魇。曾遍用安神、益气、养血、镇潜等中药以及调节神经、抗抑郁等西药治疗，均未获效。察舌瘦红，苔薄白，脉沉细数。思及《血证论》“夜睡梦多是瘀血”、“夜不安者……是血府血瘀”，于是从瘀论治。处血府逐瘀汤加减：当归10g，生地黄10g，桃仁6g，红花6g，川芎6g，赤芍10g，牛膝6g，柴胡10g，桔梗6g，甘草6g，枳壳10g，夜交藤20g.日1剂，水煎服。仅服药2剂，睡眠即明显好转，梦魇消失。又续服5剂睡眠如常。嘱其劳逸适度，作息规律。1月后，患者神清气爽，恢复工作。
          
　　4.小儿多动症
　　王某，男，12岁。上课注意力不集中，爱说话，手脚不停地或玩弄学习用具，或抓耳挠腮、摸手摩足。诊见形体偏胖，两目有神，多言善动。舌质偏红，舌苔薄黄，脉弦滑。先按痰论治投温胆汤，但3剂毫无效果，又加潜阳熄风等药，3剂仍无效，颇感疑惑。患儿之母又告曰，近日彻夜不宁，辗转难入睡。扪其少腹，皱眉拒按。小便通利，大便秘结。乃想《伤寒贯珠集》“少腹硬满，小便自利，不结于气而结于血也”，似有所悟。遂从瘀论治，以血府逐瘀汤合抵当汤加减：川芎6g，赤芍10g，生地黄10g，桃仁6g，红花6g，牛膝6g，当归10g，柴胡10g，桔梗6g，大黄6g，水蛭6g，炒酸枣仁10g，生甘草3go水煎服，日1剂。服后下黑粪半痰盂，当晚酣睡约5小时。再5剂，上课躁动等症状大减。原方去大黄、水蛭，加百合10g，益智仁10g，连服7剂而愈。
　　二、体会
　　1.中医素有“久病入络”、“久病必有瘀，怪病必有瘀”等论述。《素问。调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”清代名医王清任倡导“凡前方皆不效”、“百方不效”、“治之无一效者”，皆可试用活血化瘀法。近代名医程士德、朱良春、魏战美等在治疗疑难病、久病怪病时也常用活血化瘀法取效，这说明活血化瘀法是中医治疗疑难顽症的重要方法之一。
　　2.在临床上，笔者对难治顽症、疑难病、慢性病以及表现为寒热错杂、虚实并见、邪正混乱者，考虑其病机均涉及气血，尝用活血化瘀法。一般而言，瘀血为患当有疼痛、肿胀、出血、面色黎黑、肌肤甲错、唇甲青紫、舌质紫暗或瘀点瘀斑、脉涩等表现，但许多顽症久病，并无明显实际的血瘀征象可觅，临证不可拘泥。
　　3.应用活血化瘀法要注意顾护正气，并针对病程、体质等灵活变通。尤其对妇女、儿童、老人等体质偏弱者，更要把握时机，中病即止。