2012中西医执业医师考试辅导：重症肝炎辨治述要

会计考友

重症肝炎主要包括急性、亚急性两类，是因急剧而广泛的肝坏死、肝功能严重损害所致的一种危重病症。具有发病急、病情进展快、病势重、变症多、治疗棘手、死亡率高等特点。临床表现主要为骤然起病、身目发黄、迅速加深、尿色深黄量少、乏力、纳差、恶心、呕吐、口中臭秽、出血、身热、烦躁、谵语、昏迷、腹水等症。由于本病以黄疸为突出的主症，而临床表现又显示其病重势急，故中医历来多将其归属于“急黄”范畴。并因认识到具有传染特点而称之为“瘟黄”、“天行发黄”，合并出血、腹水时，则与“血证”、“膨胀”等病证有关。本病病因一为外感湿热疫毒，经口直犯中焦；一为饮食不节（洁），恣食肥甘，嗜酒太过，困遏脾运，湿浊内生，郁而化热。此外亦有因黄疸肝炎久延失治，或复加药毒损肝所致者。而输血感染，邪毒直入血分致病，亦并非罕见。其病机为湿热壅盛，内蕴中焦，由脾胃熏蒸肝胆，疫毒炽盛者，迅即深入营血，内陷心肝，充斥三焦，多脏受累，变症丛生，且可因热毒内陷，阴气耗竭导致邪闭正脱。在中医疗法中，辨证论治仍占主导地位，多以湿、热、火、毒、瘀等基本病理因素为依据，指导立法选药组方，既要掌握主症之间的转化兼夹，还要注意与其他症候的兼夹并见，综合救治。现将本病的辨治要点概述如下。
1 清热祛湿，治有主次
湿热成疸，肇自《内经》“湿热相交，民当病瘅”（《素问·玉机真藏论》），《丹溪心法》更为突出地强调“疸不用分其五，同是湿热”。历代诸家沿用至今，基本成为定论，且为当今引申以治疗肝炎的理论依据。笔者认为湿热蕴结是肝炎的始动病理因素，且贯穿于本病的全过程，涉及各种类型及多种症候，不仅是黄疸型，无黄疸型亦概莫能外。即使阴黄寒湿证，起始亦可有湿热过程。湿热所在病位，首犯中焦，湿盛则困脾，热重则犯胃，故尤在径说：“胃热与脾湿，乃黄病之源也。”湿热交蒸，由脾胃而熏蒸肝胆，肝胆疏泄失司，胆液不循常道，则外溢肌肤而发黄。由于湿与热的主次消长变化，临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向。一般而言，辨别湿与热的轻重，多以黄疸色泽为主要依据，临证不仅要辨湿热阳黄与寒湿阴黄之异，还要辨阳黄湿与热的主次。阳黄热重于湿者，黄色鲜明如橘色，若呈金黄色，则为疫毒炽盛之急黄重症；湿重于热者，黄色暗浊而不光亮，但又有别于阴黄之晦暗如烟熏。必须指出，如仅凭黄疸色泽辨病理性质，不从症、征、舌、脉综合判断，又可能出现以偏概全之误。
就重症肝炎而言，一般多为阳黄之重症，但仍有热重、湿重之异。热重于湿者，主在阳明胃，症见发热，口渴欲饮，心烦懊憹，腹满痛，大便干结，舌苔黄厚少津，脉弦滑而数；湿重于热者，主在太阴脾，症见身热不扬，渴不多饮，口粘腻，胸闷腹胀，呕恶，大便溏烂不爽，舌苔腻、底白罩黄，脉缓滑或濡数；湿热并重者，多为湿遏热伏，相互郁蒸，胶结不化，故其病情重急，病势缠绵，不易速解，黄色深重，胸闷烦躁，身热，困倦，嗜睡，大便粘滞不爽，舌苔黄腻，脉滑数。治疗原则当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒，其特点是寒可清热，苦能燥湿，但毕竟以清热为长。祛湿的具体治法涉及多个方面，湿在上焦而有卫表症状者，当芳香化湿（浊）；湿在中焦，困遏脾运者，当苦温燥湿；湿蕴下焦，小便不利者当淡渗利湿。当前对黄疸肝炎的治疗均倡化湿邪、利小便为基本大法，但化湿仅属祛湿法之一。湿与热的交互郁蒸，是发病的基本要素，仅持“无湿不成疸”之说，尚难体现重症肝炎的病理特点，因本病总以湿热为多见，而湿从寒化者实属少数。为此，清热与祛湿必须兼顾，湿去则热孤，热清则湿化。针对湿与热的主次及动态转化，选药组方。热重于湿者，当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方；湿重于热者，可用茵陈胃苓汤、加减藿香正气散合方；湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方。常用基本药为茵陈、栀子、黄柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连翘、苦参、郁金等。热重加大黄、黄连、龙胆草、板蓝根等；湿重，郁遏卫表，寒热，身楚痠困，胸闷，苔白罩黄加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿、芳香化浊；湿困中焦，胸闷脘痞，恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白豆蔻等苦温燥湿；舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加茯苓、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。
总之，湿热是黄疸肝炎的病理基础，无论何类证候，均当以清热祛湿为其基本治法，根据湿与热的主次变化，从药味多少、药量轻重两方面加以调配。必须注意苦寒太过常易损伤脾胃，即使偏于热重，在病势获得顿挫后，亦应酌情减轻药量，不宜大剂持续滥用。
2 清热解春，当分气血
由于重症肝炎的病理特点，在于湿热夹时行疫毒伤人，这是与一般肝炎湿热证的不同之处。临床虽以热毒为多见，但具体而言，在起始阶段，常见湿热酿毒，弥漫三焦。而湿毒、热毒主次有别，进而热毒化火，从气入血，又见火毒、血毒之候，并有在气、在血的主次动态变化，及气营（血）两燔之异。在气以黄疸、发热为主要表现，在血以出血、昏迷为主要表现，气血两燔则不仅以上各症并见，且症情更重，多脏受累，变症迭起，出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。由此可知，热毒炽盛实是疫黄重症的主要病机病证，清热解毒是其重要治则。但因毒邪性质多端，毒力强弱亦有转变，故解毒的具体内涵，还有清热、祛湿、泻火、凉血之分。同时由于本病发展快速，邪在气分历时较短，很快涉及营分，波及血分，故还有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。
在气分阶段，每见热极化火，火毒炽盛，燔灼阳明，腑实热结，若能及时采用泻火解毒、通腑泄热治法，力争阻断病势，免其侵入营血，可望提高存活率。可用栀子金花汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、五味消毒饮等方化裁。药用黄连、黄芩、栀子、龙胆草、大黄、大青叶、茵陈等。热毒深入营血，热壅血瘀，则全身症状迅速急剧加重，疸色深黄如金，口秽喷人，随时有动血、出血，邪毒内陷，厥闭、动风之变。治当清营凉血以解毒，凉血活血以散瘀，可用千金犀角散。药用水牛角片、玄参、紫草、牡丹皮、赤芍、生地黄、升麻等。同时，由于热毒从气入血，多具有气血两燔之证，故又应清气凉血、泻火解毒，参照清瘟败毒饮方意，合凉血解毒与泻火解毒诸药于一炉，审其气与血的主次轻重组方。
3 腑实热结，主以通泄
由于重症肝炎“疫黄”的始动因素，与酒食甘肥不节（洁）密切相关，多为湿热疫毒内蕴中焦，由脾胃而熏蒸肝胆。脾湿胃热相互郁蒸，壅结阳明，腑实热结，邪毒壅滞，不得外泄，是气热传营入血的重要病理环节。腑实热结的具体病理特点约而言之有三：一为湿热与肠中糟粕互结，表现“湿热夹滞”之候，症见便溏粘滞不爽，粪色如酱，脘痞呕恶腹满，身热不扬，舌苔黄厚腻，脉濡滑数；二为湿热化燥，“腑实燥结”，症见便秘，或干结如栗，腹满胀痛、拒按，烦躁谵语，午后热甚，舌苔黄燥，脉滑数；三为热与血结，瘀热里结阳明，症见便秘，或便色如漆而易，腹部硬满急痛，身热夜甚，神志或清或乱，口干而不多饮，舌质暗紫、苔焦黄，脉沉实。
          
泻下通腑是中医历来公认治疗阳黄、急黄行之有效的重要治法，而以大黄为首选。古人治疸诸方中用大黄者约占1／3，常用的茵陈蒿汤堪称为治疗湿热发黄的基础方，方中即以大黄为重要的主药，其性苦寒，能清热泻火、通下退黄、凉血解毒、化瘀止血，可作用于重症肝炎的多个病理环节，故其应用指征不仅在于有无腑实便秘，举凡湿、热、火、瘀诸类邪毒壅盛者皆可用之，即使寒湿瘀结亦可与温化药配伍并用。临床可根据病情斟酌用量，一般多用生大黄，每天10－20g，或从常规量递增，如服药困难，可用30g煎取100ml，保留灌肠，每天2次，以畅利为度。大便滑烂，可用制大黄，每天6－10g，连续数天后，有时大便稀溏反见好转。至于大黄的辨证配伍应用，尤为中医临床之特色，仅就腑实热结与泻下通腑而言，即寓有下积滞、下热毒、下瘀热等多种作用。湿热夹滞治当清热化湿，导滞缓泻，用大黄合枳实、厚朴，轻剂频下；腑实燥结则当大黄与枳实、芒硝并用，苦寒下夺，以泻实热；瘀热里结阳明，又须大黄与芒硝、桃仁、牡丹皮合用，驱逐瘀热，通腑下结。若属肝胆湿热，疏泄失司，腑气传导不利，则应苦寒下夺与疏泄肝胆并施，再配柴胡、黄芩、赤芍。法半夏等。
总之，在急黄的全过程中，大黄应用极为广泛，具有通腑退黄、荡涤热毒，减少肠道有毒物质的吸收，保肝护肝，防止邪毒内陷，扭转危急之功。
4 瘀热相搏，凉血化瘀
重症肝炎在湿热疫毒深入营血的极期，由于热毒化火，火热炽盛，热蕴营血，煎熬熏蒸，热与血搏，而致血液稠浊，血涩不畅，形成瘀血，血瘀又可郁酿化热，而致血热愈炽，血热与血瘀互为因果，表现为瘀热相搏的一系列证候，如瘀热发黄、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等证。瘀热郁于血分，易促使黄疸迅速进一步加深，持续难退，病程超过10天至2周者，标志病情的恶化、难治，因此瘀热发黄与一般单纯的湿热发黄轻重差异极大。瘀热动血，具有血热与血瘀并见的特点，表现为多个部位的出血，量多势急，血色暗红、深紫，或夹有血块，质浓而稠，或肌肤瘀斑成片。对吐血、黑便的患者要特别提高警惕出现血脱危候。瘀热水结，乃因瘀热壅阻下焦，肾和膀胱气化不利，瘀阻水停，可见尿少赤涩、腹胀尿闭等证候，与现今所说之并发急性肾功能衰竭、肝肾综合征同义。至于瘀热阻窍，扰乱神明者，则多与瘀热里结阳明，腑热上冲，热毒内陷心包相互有关，可见烦躁、谵妄、嗜睡、神昏、痉厥等危候。
综上所述，血热和血瘀两种病理因素的共同参与，是构成重症肝炎瘀热相搏的病理基础，从而为应用凉血化瘀治法提供了理论依据。具体言之，就是将凉血与化瘀两类功效或双重作用的药物组合配方，辨证治疗瘀热所致的一系列证候。凉血与化瘀联合应用治疗重症肝炎的主要药效作用如下：①退黄：凉血可以清解血分热毒，毒解黄易除，化瘀可以阻止瘀郁生热，脉通血畅，有利于改善肝胆疏泄功能，加速黄疸的消退。②止血：血得热则行，血凉自可循经，瘀阻则血涩，瘀化则脉道通利，血自畅行，从而控制因瘀热动血所致的出血、发斑。③利尿：清血分之热，可免搏血为瘀，防止瘀热壅阻下焦，影响肾和膀胱的气化；化瘀能使脉络通畅，水津得以布散，不致血瘀水停，从而达到化瘀利水的目的。④醒神：瘀热闭滞窍络，神机失用者，凉血与化瘀合用，可使瘀热分消，营热透而窍络通。
凉血化瘀方，当首推《千金要方》之犀角地黄汤，该方具有凉血止血、散瘀解毒之功，为临床公认之凉血散瘀基础方，并可酌加紫草、栀子、大黄、玄参等。若黄疸深重，可合茵陈蒿汤加鸡骨草、田基黄等；出血量多加大黄、栀子、紫珠草、白茅根；若消化道出血蓄瘀，可用大黄煎汁高位灌肠，凉血祛瘀止血；尿少便秘可仿《温疫论》桃仁承气汤意，配大黄、桃仁、芒硝、枳实、猪苓、白茅根、怀牛膝等下瘀热、利小便；瘀阻神机，配合清心开窍通络之丹参、连翘、郁金、鲜石菖蒲等，同时可用神犀丹凉血解毒。
5 利水逐水，缓急有别
利小便是祛湿退黄的又一重要法门，《金匮要略》云：“诸病黄家，但当利其小便。”亦即所谓“治湿不利小便非其治也”之理，因湿去则热孤，不致郁遏化热。具体治法则当以淡渗利湿为主，方如茵陈四苓汤，并可选加通草、车前草、碧玉散、玉米须、地肤子、半边莲、金钱草、陈葫芦瓢等。淡渗利水一法，不仅适用于黄疸一端，当“黄变肿胀”（《类证治裁》），难于攻补者尤为重要，因攻则伤正，补则壅邪，惟有加大淡渗利水之力，配合宽中化湿行气之品以助水行，如苍术、厚朴、青皮、大腹皮、砂仁、枳实、莱菔子等消胀行水之品，缓图取效，以免大剂攻逐祛水伤正。另一方面，由于急黄所致之臌胀，病起暴急，多因湿热毒瘀互结，肝失疏泄，脾失转输，气滞湿阻，经隧不通，复加肾失开合，三焦壅塞，决读无权，以致水湿潴留，停而为膨，以邪实标急为主，故在必要时，逐水缓急亦须权衡用之。可在淡渗利水的基础上，合入《金匮要略》己椒苈黄丸，并加马鞭草、水红花子活血行水；水气壅实，腹满胀急，二便闭塞者，可加商陆根、煨甘遂，或另用牵牛子1g，沉香、蟋蟀、琥珀各0.6g研粉和匀顿服，每天1－2次，前后分消。总之，淡渗利水是基础，配合攻下逐水虽可缓其急迫，但宜“衰其大半而止”，然后继予淡渗利湿缓图收效，不可孟浪攻伐太过。
6 热毒内陷，开闭防脱
湿热疫毒深入营血，内陷心肝，病势尤为重险，热陷心包，心神失主，可见神昏、谵妄，热动肝风，可见痉厥、抽搐、震颤，甚至变证迭起。但其病理表现总以邪毒内闭、邪正激烈交争为主要特点，且多与腑热上冲、瘀热阻窍等错杂并见。治疗当予清热解毒，凉血开窍，方选清营汤加减。药用水牛角、黄连、生地黄、牡丹皮、丹参、玄参、栀子、茵陈、板蓝根、郁金、石菖蒲等，并用安宫牛黄丸清心开闭醒神，醒脑静、清开灵亦可选用。兼有腑热上冲者，可通下与开窍并进，用牛黄承气汤；瘀热阻窍，应凉血化瘀，加桃仁、大黄、赤芍。如痰浊内闭，神昏、嗜睡、舌苔厚浊，又当化浊开窍，药用远志、石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄之类，并用至宝丹辛香开闭，豁痰醒神。风动抽搐，加钩藤、生石决明，另服羚羊角粉熄风止痉，紫雪丹清热镇痉。若邪实窍闭不苏，既可见厥闭而亡，亦可因热毒化火耗伤阴血，肝肾衰竭，阴气耗损，发展至内闭外脱。为此，既应祛邪以存正，防其脱变，亦须适当扶正固脱，参合生脉散意，药用西洋参、太子参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎，阴虚风动加鳖甲、阿胶、白芍等。
从上可知，祛邪开闭是防脱的主要手段，内闭外脱则当在开闭的基础上固脱，若邪毒不祛，正气溃败，由闭转脱，气阴耗竭，纵投大剂扶正之剂，亦难以逆转。此外，病情获得扭转后，还应加强恢复期的调治，疏肝养肝、运脾健胃，兼清湿热余邪，佐以和血通络，以防复燃和发生后遗症。而生活起居、饮食宜忌、情志调摄尤应重视。