2012中西医执业医师考试辅导：痴呆转归预后

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　　【转归预后】
　　本病的虚实之间可以转化，属实证的痰浊、瘀血日久，若耗伤气血，损及心脾肝肾，或脾气不足，生化无源；或心失所养，神明失用；或肝肾不足，阴精匮乏，脑髓失养，转化为虚实夹杂之证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留
　　滞为瘀，也可见虚中夹实之证。故临床以虚实夹杂多见。中?华 考?试 网
　　痴呆的病程多较长，患者积极接受治疗，部分精神症状可有改善，但不易根治。治不及时及治不得法的重症患者，则预后较差。
　　【预防与调摄】
　　精神调摄，智能训练，调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。
　　对由其他疾病所致的痴呆，应积极查明病因，及时治疗。良好的环境和有规律的生活习惯及饮食调养等一般处理，颇为重要，适当的医护措施可促进其一般健康水平和延缓其精神衰退进程。医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素。对轻症病人应进行耐心细致的智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能；对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。
　　【结语】
　　痴呆属老年常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚，久病不复为主，病位在脑，与心肝脾肾相关，基本病机为髓减脑消，神机失用，病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。痴呆的辨证要分清虚实，辨明脏腑。治疗原则虚则补之，以补益气血和补益阴精为主，由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面；实则泻之，以豁痰化瘀为主，又因痰瘀之邪阻滞，脑之神机不用，故应适当配伍开窍通络之法。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。主要分为四个证型：髓海不足，治以补肾益精，填精养神，方用七福饮；脾肾两虚，治以补肾健脾，益气生精，方用还少丹；痰浊蒙窍，治以健脾化浊，方用洗心汤；瘀血内阻，治以活血化瘀，开窍醒脑，方用通窍活血汤。此外，在治疗的同时，还应重视精神调摄与智能训练。
　　【文献摘要】
　　《素问·五常政大论》：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”
　　《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”
　　《景岳全书·癫狂痴呆》：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变易不常，此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”
　　《辨证录，呆病门》：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”
　　《石室秘录，呆病》：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也，……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”
          
　　【现代研究】
　　·临床诊断的研究
　　1990年5月中华全国中医学会老年医学会与内科学会在北京制定的《老年痴呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》（以下简称《标准》）认为：诊断本病主要从记忆、判定、计算、识别、语言、思维能力减退，个性、人格改变，年龄在60岁以上亦可在50-59岁之间，起病发展缓慢，病程长等10个方面加以判定[中医杂志1991；（1）：56）。张氏则根据病史持续1年以上，具有成年后进行性加重的智能障碍、记忆力减退、定向力障碍，日常生活不能自理，经神经系统详细检查，并按1286年龚氏等制定的成人智能量表评定总分及等级，用长谷川式简易智能测验法测得智能分数来诊断本病．C实用中西医结合杂志1991；（3）：158]。
　　·病因病机的探讨
　　老年期痴呆，主要包括血管性痴呆（VD）和阿茨海默型痴呆（AD），病位在脑，病因以内因为主，其共同的病理因素为虚、痰、瘀，以虚为本，以实为标。王氏等认为老年性痴呆的发病原因为年高肾精衰枯，七情内伤，心肝脾肾功能失调，气血不足，痰浊内伤，气滞血瘀而致[中国医药学报1994；（2）：19]。主要病因病机包括：①心肾不足、痰瘀郁火：如姚氏认为心之气血不足：肾之精气亏损、脑髓失充为本病主要病因病机[新中医1991；（1）：55]。②肝脾肾虚、痰瘀阻窍：如许氏认为本病以肝肾阴虚、髓海失充，脾肾阳虚、脑髓失养为本；痰浊蒙蔽、机窍不利，瘀血内停、脉络阻滞为标，虚实多夹杂为患[中医杂志1992；（7）：19L③气滞或气虚致瘀：如黄氏认为VD主要病因为气虚和血瘀致脑络不通、脑失所养[上海中医药杂志1994；（3）：18儿④气虚精亏、风火痰瘀：如刘氏认为年老正衰、起居失常、劳逸不当等致脏腑虚损，气血衰伤，进而使肾精不足、气血亏虚、痰浊瘀血阻络蒙窍[中医药信息1992；（2）：3]信原敬二郎从社会、心理角度认为本病乃是老人渐被家属和社会疏远等情志原因而导致的[国外医学·中医中药分册1985；（3）：15]。
　　·证候分类与论治
　　《标准》据痴呆主证外的兼证的不同分为虚实两大类。虚证分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚；实证分为心肝火盛、痰浊阻窍、气滞血瘀。
　　以补为主的治法，①补肾填精益髓法，姚氏以二仙汤加味治疗老年期痴呆初期患者[新，中医1991；（1）：55）；②滋养肝肾法，邓氏以自拟补肾益脑汤治疗肝肾阴亏痴呆证20例，总有效率95％[中国医药学报1991；（3）：13]；③调心补肾法，郭氏对呆病虚证之阴阳失调、心肾不交型，分别以补肾阴为主，稍佐阳药；补心气血为主加滋肾阴的方药治疗[中医药研究1991；（1）：16）；④健脾养心、益气补血法，王氏治疗心脾痴呆症，以归脾汤合养心汤加减[中医杂志1994；（9）：526）；⑤补脾益肾，王氏认为脾肾不足型痴呆，治疗以还少丹、归脾汤加减；阳虚明显者，以金匮肾气丸加减[中国医药学报1994；（2）：19]。以通为主的治法，有侧重于或祛瘀或祛痰或清火降浊的不同。偏重于祛瘀的如张氏用醒脑康冲剂（含丹参、川芎、当归等）治疗成人痴呆50例，取得较好的临床疗效（：i匕京中医1990；（4）：29]；偏重于通络涤痰的如邓氏治疗中风痴呆之痰瘀痹阻证，以《辨证录》之洗心丹加丹参、赤芍[中国医药学报1991；（3）：13）；清火降浊的如隆氏等用清开灵注射液合洗心汤治疗痴呆10例有效[中国医药学报1991；（6）：30）。通补兼施的治法，如廖氏以补肾活血化痰的脑力康（熟地、黄精、丹参、远志等10味中药）治疗AD、V13共31例，结果10例AD总有效率40％，21例VD总有效率85．7％[成都中医药大学学报1996；（1）：20）。
　　·实验研究
　　近年来，以AD、VD动物模型观察中医药干预对模型动物行为学、·组织学以及神经递质、代谢机能等方面改变的影响，探索痴呆发病及治疗机理，为近年来实验研究重点。如吴氏用复方益智液，观察其对中枢胆碱能系统损害所致的痴呆模型，在水迷宫分辨学习训练和被动回避条件反射中学习及记忆成绩的作用。结果发现治疗组学习、记忆成绩比喜德镇对照组及空白组明显改善，差异显著[中风与神经疾病杂志1993；（10）：11]。蔡氏通过临床和实验研究观察到，服用健忆口服液后，学习记忆功能明显改善。老年人血浆和老年鼠脑内去甲肾上腺素、多巴胺、5-HT、cAMP及红细胞内SOD活性均增高，与服药前及对照组比较差异显著[中国中西医结合杂志1994；（1）：203]。唐氏报道益脑冲剂可提高大脑中动脉凝闭大鼠组织SOD活力，降低MDA含量[中药药理与临床1996；（2）：29]。