2012中西医执业医师考试辅导：中西医结合治疗糖尿病

会计考友

　　1临床资料
　　本组16例中，男性9例，女性7例；年龄在43岁～71岁之间。全部病例符合WHOⅡ型糖尿病诊断标准，均有5年以上糖尿病史，并伴有不同程度的蛋白尿、浮肿、肾功能不全、高血压、视网膜病变及周围神经病变，血流变检查呈高粘质血症。
　　中医认为糖尿病肾病（DN）病机为正虚邪实之证，属于水肿、虚劳等范畴。
　　2治疗方法
　　2.1一般治疗
　　首先保持良好精神状态，注意劳逸结合，给予优质低蛋白糖尿病饮食。
　　2.2西药治疗
　　迅速控制血糖、血压，调整水、电解质和酸碱平衡。降糖可用糖适平30mg～60mg/次，2次/d.对于重症可配合使用胰岛素治疗；降压可用怡那林5mg，2次/d；低蛋白血症、少尿及严重水肿的给予白蛋白静脉点滴，并应用平衡液等对症治疗。
　　2.3中药治疗
　　用参灵二黄汤加减，方药：人参（或西洋参），灵芝，黄芪，酒大黄，山药，山茱萸，生地，水蛭，红花，丹参，土茯苓，泽泻，甘草等适量。1剂/d，水煎服。
　　疗程1个月～2个月，根据症状的改善程度，以及血糖、尿糖、血尿素氮、血肌苷、血浆白蛋白等临床指标，综合评定疗效。
　　3疗效标准及结果
　　显效（水肿消退，血压恢复正常，症状体征消失，血糖正常或＜8mmol/L，尿蛋白阴性，血尿素氮、血肌苷、血浆蛋白、血脂恢复至正常）4例；好转（水肿减轻，血压接近正常，自觉症状改善，各项实验室指标有不同程度的缓解并稳定在一定水平）7例；无效（临床症状、体征及实验室检查无改善或加重）5例。总有效率为68.7%.
          
　　4典型病例
　　张某，女，68岁。患者以水肿、纳呆月余，尿潴留24小时收住院治疗。患糖尿病史17年，诊为Ⅱ型糖尿病，曾用过优降糖、二甲双胍、达美康等。由于用药、饮食不规律，血糖控制不理想。入院时见周身颜面浮肿，胸闷欲呕，大便燥结，尿潴留24小时以上，精神萎靡不振，不思饮食，口干，舌淡黯，有瘀斑，脉细数。查体：T36.9℃，P105次/分钟，R19次/分钟，BP22/14kPa.实验室检查：尿蛋白（+++），血色素10g/L，血糖10.2mmol/L，血尿素氮31mmol/L，血肌苷512μmol/L及电解质紊乱，酸中毒等。中医诊断为消渴、水肿、虚劳；西医诊断为Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾病。入院时病情急重，立即给予导尿，并保留尿管，用生理盐水加庆大霉素冲洗膀胱，为纠正水、电解质紊乱，降低尿素氮，给予5%葡萄糖、生理盐水、氯化钾等静脉点滴，使用胰岛素降低血糖，给氨苄青霉素控制感染。同时服用参灵二黄汤加减，1剂/d，水煎服。治疗15天后，患者水肿消退，纳食好转，二便正常，血压稳定在19/11kPa，血糖7.8mmol/L，尿蛋白（+），血尿素氮8.9mmol/L，血肌苷210μmol/L，自觉症状良好。出院在门诊服中药及糖适平等继续治疗。
　　5讨论
　　糖尿病肾病是指与糖代谢异常有关的糖尿病性肾小球硬化症，约占糖尿病人的30%～40%.由于缺乏理想的防治措施，临床上一旦常规检出尿蛋白，其肾功能损害即以一定的速度发展。因此在临床上控制血糖、血压、血脂、减少尿蛋白，降低血尿素氮和肌苷，延缓肾功能衰竭速度，推迟终末肾的到来，成为治疗该病的关键。
　　本病患者由于治疗措施不当，可造成一时性的电解质紊乱、高血糖、氮质血症等。此期当以西药治疗为主，用胰岛素控制血糖，补充电解质液纠正酸中毒，利尿降低水肿及尿素氮，并采用降压、抗感染、补充白蛋白等治疗措施控制病情。纳食后可加服中药治疗。
　　祖国医学认为，气阴两虚、肝肾两亏、瘀血内阻、虚实夹杂是该病的病理特点。参灵二黄汤中人参、黄芪可大补元气，强壮人体，降低升高的血糖，降低高脂血症，提高造血功能，促进血浆蛋白的合成作用，是重要的补虚药物；灵芝有增强网状内皮系统的吞噬作用，提高人体抗病能力，且可双向调节血糖，即可保护低血糖，又可降低高血糖；方中黄芪、人参、山药健脾益肾，是施今墨老先生常用治疗消渴病有效的降血糖药；山茱萸、生地都有补肾降糖作用；水蛭、红花、丹参、酒大黄有活血化瘀、改善微循环作用；酒大黄还有降尿素氮、降血脂、降血粘度作用；泽泻，土茯苓利湿清热，且土茯苓有降低尿素氮作用。全方有益气补肾、祛毒利湿、活血通络、扶正祛邪的功效，切合糖尿病肾病虚实夹杂、寒热交混的复杂病情。临症遣方用药还当随证加减，注意和缓平调，才能取得良效。
　　血糖升高是糖尿病肾病病情发展的最重要的危险因素之一，控制血糖是重要的治疗措施。所以，临床上常用西药胰岛素、磺脲类药物控制血糖。同时应用中药提高病人体质，预防和延缓并发症的发生、发展，特别是活血化瘀药有改善微循环、降低血粘度作用，对合并有心、脑、肾等大血管和微血管病变者有利。基于以上分析，中西医结合治疗糖尿病肾病能更好地延缓肾功能衰竭的速度，提高病人的生存质量并延长寿命，值得深入研究和探讨。