2012中西医执业医师考试辅导：龙胆泻肝汤的临床应用

会计考友

　　《医宗金鉴》所载龙胆泻肝汤，由龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地各9克，木通、车前子、泽泻、当归、甘草各6克组成。方中龙胆草泻肝胆，去湿热；黄芩、栀子助其清热去湿之力；木通、车前子、泽泻清利湿热，使邪从小便而出；为了防止火邪、湿热和苦燥淡利之药伤阴，故以生地、当归滋养阴血以柔肝；肝胆性喜条达，火邪或湿热犯之；则气机被郁，故又用柴胡疏之，并作为引经药；甘草除协助龙胆草、黄芩、栀子清热解毒外，尚有调和诸药及避免苦寒伤胃之作用。因此，本方泻中有补，疏中有养，既泻肝，又保肝，攻不伤正，养不留邪，实为泻肝胆、利湿热之良方。
　　上方所以苦寒与甘淡同用，是由于肝火多挟湿热之缘故。因为肝在右胁下，胆附于中，两者互为表里。肝喜畅达而恶抑郁，“胆者，中精之腑”，以通降为顺。肝胆气机调畅，则脾胃升降运纳不失其常。倘若长期精神抑郁，肝气不疏，久而不解，则易化火，亦可导致胆气不利，胆汁瘀滞，化为湿热。肝气乘脾，脾失健运，水气不化，湿停中焦，无论化热与否，皆可加剧肝郁。如此恶性循环，乃肝火常挟湿热之理也。
　　肝火内扰，藏魂失司，则失眠多梦。其梦多在山林树下，江河之中者，欲求其凉而解之也。火邪上炎，则头痛头晕，口苦目眩，烦躁易怒；刑肺则咳，伤及肺胃之络则鼻衄、吐血；内迫血海，月经当下不下而上逆则为倒经；扶湿热则肝胆气机受阻，脾胃升降失司，故临床每见胸胁满痛，下利呕逆，苔黄腻等；湿热熏蒸胆汁不循常道而外溢则为黄疸；湿热下注则为淋痛尿血，腰痛，少腹胀痛，带多而黄，粘稠腥臭。由于肝脉“循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝络胆，上贯隔，布胁肋，循喉咙之后，上入顽颡，连目系，上出额；与督脉会于颠”，胆脉之支者，“从耳后入耳中，出走可前”，故火邪或湿热犯之，其病变则又可通过上述经脉及其所络脏腑、形骸表现出来，而为阴肿阴痛，阴中溃烂，子痈，乳痈，胁痈，咽喉肿痛，目赤肿痛，耳前后肿，耳痛耳聋等症。
　　基于上述理论，现代采用上方来治疗急性结膜炎、角膜溃疡、急性中耳炎、鼻前庭及外耳道疖肿、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、急性盆腔炎、急性前列腺炎、睾丸炎、阴囊湿疹、高血压病、带状疱疹、流行性腮腺炎、急性乳腺炎，外阴疱疹性溃疡、药物过敏之属肝火或肝胆湿热者，均获显著效果。对缓解急性白血病，治疗高原性红细胞增多症，也有很好的疗效。
　　由上可见，肝火或肝胆湿热证的临床表现是多种多样的，比较复杂的，并可见于许多疾病的不同阶段。这种不同疾病在病理变化过程中表现出来的相同证，就是龙胆泻肝汤证的共性，也是本方能治多种疾病的道理所在。
　　如何抓住龙胆泻肝汤证之共性呢？首先必须掌握肝胆的生理、病理特点；其次应熟悉肝胆二经在人体的循行路线；三是本着“有诸内，必行诸外”的原则，在肝胆及其经络的表现上求依据；最后，在上述基础上找出实火或湿热的症状与体征。