2012中西医执业医师考试辅导：中医辨治大肠癌的思路及方法

会计考友

　　对于中晚期大肠癌，术后的后续巩固治疗是预防复发和提高生存质量的关键。实践证明，中医药治疗本病有着较好的临床疗效，现就中医药治疗本病的方法与思路作一探讨。
　　1.分型施治　病证互参
　　根据我们在临床上的实际体会，将大肠癌大致分为以下4个证型：
　　湿热蕴结：表现为腹痛腹胀，大便滞下，里急后重，大便夹有黏液，时伴有脓血，肛门灼热感，口苦口干，溲短赤，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。
　　瘀毒内阻：表现为腹痛腹胀，痛有定处，腹有肿块，便下脓血黏液，或里急后重，便秘或便塘，大便扁平或变细，舌质暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。
　　脾肾亏虚：表现为腹痛下坠，腹部肿块增大，大便频数，便下脓血腥臭，口淡乏味，少气纳呆，腰膝酸软，形神俱衰，舌质淡暗，苔白，脉沉细。
　　肝肾阴虚（或阴虚内热）型：表现为形体消瘦，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，或见盗汗，舌质红或绛少苔，脉弦细。
　　在以上辨证论治的基础上，结合一些针对性的药物，选择一些已证实有抗癌功效的药物，即所谓辨病治疗，临床上才能获得更好的疗效。如清热解毒药有凤尾草、地锦草、苦参、白花蛇舌草、藤梨根等；血瘀明显者加用蜣螂虫、蜂房、肿节风等；肿物明显加皂刺、白僵蚕等；下血重者加仙鹤草、三七粉 （分冲）；腹痛重加九香虫、乌药、元胡；腹泻频数，下痢赤白，加凤尾草、禹余粮；腹胀便结者加加枳实、槟榔等。
　　2.健脾为本 瘀毒并治
　　大肠癌的发病是一个复杂的过程，或先有脾虚，后生实邪，或先有邪侵，脾胃受戕，脾虚总是其中的一个重要病理因素。脾为后天之本，主运化，脾虚则运化失常，精微失布，水湿停蓄，凝而不散，积久酿毒，湿、痰、毒、瘀互结，蕴阻肠腑，为有形实邪，发为本病。因而脾虚与大肠癌的发生发展关系密切，明代张景岳曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”许多健脾益气药有提高人体免疫功能和自然修复能力的作用，有利于抑制肿瘤的生长，改善患者的体质，促进康复，延长生存期。
　　对于一些中晚期的大肠癌，病程迁延日久，正气亏虚无力祛邪，邪气日盛更耗伤正气，病机往往是虚实夹杂，正虚邪盛，近代名医秦伯未强调“治内伤于虚处求实”。补气健脾药首推人参和黄芪，因人参善补五脏之气，守而不走；黄芪补气善走肌表，走而不守。两药相伍，一走一守，动静相合，相得益彰。正如《药镜》所谓“人参养气，无黄芪而力弱”。此外，炒白术、当归、茯苓、薏苡仁、山药等扶正之品均可随证加入。
　　“瘀毒”留滞则是引发大肠癌的重要启动因素，是肿瘤形成、生长、转移的直接病理基础，体现于其强侵袭性、快进展性、重消耗性、易转移性和高致命性。《外科正宗》谓：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，……凡犯此未得见其有生。” 过食肥腻，醇酒厚味，损伤脾胃，运化失司，致湿邪内生，蕴结成痰，积久酿毒，流注大肠；内因情志失调，气滞络瘀，与湿毒互结，浸淫肠道，形成肿瘤。因此，解毒利湿、活血化瘀是本病的重要治法。常用药物红藤、败酱草、藤梨根、白花蛇舌草、虎杖、八月札、半枝莲等。
　　3.调畅气机　复其通降
　　六腑以通为用，以降为顺，通降是六腑的共同特性。故在治疗上应“通补兼顾不宜滞”。湿、毒、瘀等实邪结阻肠道，滞碍肠道的通畅，气血水湿运行受阻，腑气不利。因而在治疗本病上，有别于其他脏器的肿瘤，特别强调“宜通勿壅，忌投峻猛，缓缓图之，以平为期”。体现“治中焦如衡，非平不安”的原则。湿痰阻滞、气机不利者可用燥湿化痰、苦辛开泄之品，如五味异功散、连朴饮、平胃散等剂；瘀血阻络者亦可配伍行气活血药，如川芎、香附、元胡等，以达气行血亦行之效；胃失和降者，可配伍降气和胃之剂，如旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤等；腑气壅实，传导不利者，可伍以通下之法，以求腑气的通畅。
　　此外，在注重通降功能调畅的同时，仍需注意正邪的关系，制方宜求平和，切忌猛浪攻伐太过，如苦寒易败胃，消伐太过易于耗气，破血之剂易于动血，通下过度则伤阴津等等。
　　4.多途给药　内外合治
　　大肠癌中晚期伴有完全或不完全性肠梗阻是临床上很常见症状，也是治疗的一个难点，可以通过灌肠给药，以克服经口给药的困难。肠黏膜有很强的吸收功能，即使是在病变过程中吸收功能亦很强，因而对不能手术或经放化疗后的患者，可以根据辨证施治的原则进行组方，如在不完全肠梗阻中选用中药蒲公英、白花蛇舌草、喜树、凤尾草等具有清热解毒、利水消肿、健胃轻泻的作用增进肠道内容物的排空，减轻肠道水肿，完全梗阻术中灌洗液中加入天南星、天花粉、鳖甲、栝楼、牡蛎等，具有消肿散结、润燥除胀之功。介入灌注化疗属于区域治疗，毒副作用小，靶向性高，可考虑应用莪术油等中药针剂进行区域性灌注，亦可配合常规化疗药物。