2012中西医执业医师考试辅导：肱骨外上髁炎

会计考友

　　本病是常与职业密切相关的积累性劳损性疾病，病变常导致肱骨外上髁腕伸肌腱附着处发生撕裂，出血机化形成纤维组织，肘关节外上髁部局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能。本病名称较多，如肱骨外上髁综合征、肱桡关节外侧滑膜囊炎、肱骨外上髁骨膜炎、网球肘等。
　　【病因病机】
　　气血虚弱，血不荣筋，肌肉失去温煦，筋骨失于濡养为其内因；肱骨外上髁腕伸肌附着点慢性劳损及牵拉是其外因。如乒乓球、网球运动员的“反拍”击球，泥瓦工、理发员、会计，以及偶然从事单纯收缩臂工作的人，都会引起附于肱骨外上髁部肌腱、筋膜的慢性劳损。
　　起于肱骨外上髁部的有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌、旋后肌等，主要功能为伸腕、伸指，其次使前臂旋后。当腕背或前臂旋外过度都会使附着于肱骨外上髁部的腕伸肌腱、筋膜受到牵拉而致伤。
　　本病的病理变化较为复杂，常有肌纤维在外上髁部分撕脱，或关节滑膜嵌顿或滑膜炎，或支配的神经分支的神经炎，或桡骨环状韧带变性，或肱骨外上髁骨膜炎等。其局部反应多有充血、水肿，或渗出、粘连等。
　　【诊断】
　　（一）临床表现
　　症状往往逐渐出现。初始为做某一动作时肘外侧疼痛，休息后缓解，以后疼痛转为持续性，轻者不敢拧毛巾，重者提物时有突然“失力”现象。疼痛呈持续性酸痛，可放射至前臂、腕部或上臂，一般在肱骨外上髁部有局限的压痛点，压痛可向桡侧伸肌腱总腱方向扩散。局部无发红现象，肘关节屈伸活动一般不受影响，但有时前臂旋前或旋后局部疼痛。晨起时肘关节有僵硬现象。因患肢在屈肘、前臂旋后位时疼痛常缓解，故患者多取这种位置。部分患者每在肘部劳累、阴雨天时疼痛加重。
　　（二）检查
　　密耳（Mills）试验阳性，即肘、腕、指屈曲，前臂被动旋前并逐渐伸直时，肱骨外上髁部出现疼痛。
　　（三）X线检查X线摄片一般无异常表现。病程长者可见骨膜反应，在肱骨外上髁附近有钙化沉积。
　　【鉴别诊断】
　　肱桡滑膜囊炎：本病除局部压痛外，肘部旋前、旋后受限。前臂旋前引起剧烈疼痛，其疼痛点的位置比肱骨外上髁炎略高，压痛比肱骨外上髁炎为轻。局部可有肿胀和触痛，穿刺针吸可见有积液。
          
　　【辨证论治】
　　急性期应使用颈腕带悬吊制动1～2周，后期配合手法治疗。治疗期间应避免拧衣物或大螺丝帽等，注意防治结合。
　　（一）手法治疗
　　（1）在肘外侧痛点部做揉捻法，使局部有发热感，然后用指做按法点按曲池、外关等穴位，使之“得气”。以达到行气活血、舒通经络的作用。用拨络法弹拨刺激桡侧腕伸肌等，以达到剥离局部粘连的作用，如有明显压痛点可用拇指剥筋。
　　（2）医者与患者相对，一助手拿患者上臂，医者一手拿其患侧腕关节（右手拿患者右腕或左手拿患者左腕），另一手拿住肘部痛点，用屈肘摇法旋前及旋后摇晃肘关节5～7次，然后在拔伸下使肘关节屈曲，在旋后位使肘关节突然伸直，以撕脱局部粘连。
　　（3）最后以柔散法、捋顺法等结束。
　　（二）药物治疗
　　1.内服药治宜养血舒筋，除痹通络，内服舒筋汤加减，若体弱者内服补益气汤或钩藤、威灵仙、桂枝等。西药应用非甾体类消炎镇痛药，如双氯芬酸钠等。
　　2.外用药局部制动时，外敷消炎止痛膏或用热醋、海桐皮汤熏洗患处。
　　（三）功能锻炼
　　为防止肘关节僵硬及周围软组织粘连，每日主动进行握拳、屈肘、旋前、用力伸直出拳等锻炼。
　　（四）其他疗法
　　1.局部封闭疗法抽曲安奈德（确炎舒松A）2.5～5mg加利多卡因2.5～5ml在肱骨外上髁处消毒后，直接进针至骨后稍往外退0.4～0.5cm，做缓慢加压注射。每1周1次，可连续封闭2或3次。
　　2.小针刀疗法对一些顽固性肱骨外上髁炎患者，可试用小针刀疗法松解治疗。
　　3.局部理疗、针灸或拔火罐等。
　　（五）手术疗法
　　一些严重病例，局部骨质增生明显，也可考虑行手术治疗。手术采取肱骨外上髁切口。患者取仰卧位，切口从肱骨外上髁开始，沿外上髁嵴向上延伸至肱骨中下1/3交界处。术中注意避开和保护桡神经。