2012中西医执业医师考试辅导：冈上肌腱炎

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　　冈上肌起于肩胛冈上窝，肌腱在喙肩韧带及肩峰下囊之下、肩关节囊之上通过，止于肱骨大结节。冈上肌被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腱与冈下肌、肩胛下肌、小圆肌共同组成肩袖。冈上肌位于肩袖的顶部，有固定肱骨于肩胛盂中的作用，并与三角肌协同动作，使上肢外展。冈上肌腱上方与肩峰下滑囊，下方与肩关节囊紧密相连，病变时可互相波及。
　　【病因病机】
　　肩峰下囊介于三角肌深面与喙肩弓及盂肱关节之间，随年龄增加而发生蜕变，冈上肌腱上方与肩峰下囊，下方与肩关节囊紧密相连，病变时可互相波及。
　　本病多发于青年人和中年人。冈上肌居肩袖中央受力于四方，是肩部力量集中的交叉点，因此是比较容易劳损的肌肉，尤其在肩部外展时，冈上肌腱必须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易挤压摩擦损伤而产生肌腱无菌性炎症。炎症发生后肌腱很容易钙化而变脆弱，退变的腱纤维常因外伤或肌肉突然收缩而发生完全或不完全断裂。
　　【诊断】
　　（一）临床表现
　　好发于中青年人，一般起病缓慢，症状不明显，常有轻微的外伤史或受凉史。肩部外侧疼痛。
　　（二）检查
　　肱骨大结节冈上肌止点处或三角肌附着点压痛。“疼痛弧征”即肩外展至60°～120°时出现明显疼痛，超过这个范围后，疼痛明显减轻或消失。这是由于肩外展60°～120°时冈上肌腱抵触肩峰，遭受压挤出现疼痛，超过这个范围后，该肌外旋离开了肩峰摩擦。
　　（三）X线检查
　　偶见冈上肌腱钙化和骨质疏松，称钙化性肌腱炎。为变性后的一种晚期变化。
　　（四）鉴别诊断
　　1.肩关节周围炎肩关节疼痛在夜间较明显，活动明显受限，疼痛弧从开始活动到整个运动幅度内均有疼痛。
　　2.粘连性肩关节滑囊炎活动开始时不痛，外展70°以上出现疼痛，超外展则疼痛明显加重。
　　3.肱二头肌长头肌腱炎。
　　4.肩锁关节损伤肩关节处隐痛、压痛。患肢外展大于90°时出现疼痛，继续上举疼痛加重，最明显的疼痛位置是外展120°～180°。
　　【辨证论治】
　　（一）手法治疗
　　施法时，先用拿法，点按肩周诸穴，以活血舒筋，然后，医者一手拿患者患腕，一手拿患肩，在拔伸下，直臂摇肩5～7次。拿腕之手外展高举约140°后，将肘关节屈曲内收、后伸，再外展，伸肘高举，做回旋运动，同时，拿肩之手在肩峰下做掌按及柔散手法以解除组织痉挛，恢复其外展功能。最后以肩部为重点，用抖法、推法、搓擦法做结束手法。
　　（二）固定方法
　　急性发作较重病例，可用颈腕吊带，配合适当休息
　　（三）练功疗法
　　急性期宜避免做外展、外旋等用力动作。
　　1.前后左右甩手。
　　2.选上下通臂、弯肱拔刀、展旋动作等进行锻炼。
　　（四）药物治疗
　　1.内服药急性期以舒筋活血。、清热止痛为主，可用舒筋活血汤加减，慢性期可服舒筋丸，局部疼痛畏寒者，可以服活络丸或活血汤，体弱血虚者可内服当归鸡血藤汤。
　　2.外用药急性期肿痛较重时外敷消瘀止痛膏，或熏洗，或用中药热熨患处。
　　（五）其他疗法
　　1.针灸疗法天宗、肩髎、曲池等穴，用泻法，以疏风通络，提插捻转，以肩臂酸痛胀麻为主，留针20分钟，可加艾灸。
　　2.封闭疗法用当归注射液或复方丹参注射液，每次2～4ml，或用泼尼松龙（强的松龙）0.5ml配2%普鲁卡因做局部封闭。
　　3.温泉疗法单纯洗温泉浴，水温38～42℃，无须加用特殊温泉配方，能起到改善血液循环、抑制炎性渗液、促进代谢产物吸收、加速组织功能恢复的作用。