2012中西医执业医师考试辅导：外科毒蛇咬伤

会计考友

　　1.我国常见毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇在形态和齿痕上的区别
　　（1）种类具有神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇；血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇；混合毒者有眼镜王蛇和蝮蛇。
　　（2）形态与齿痕上的区别毒蛇的体表特征为：头呈三角形，尾短而钝，身体斑纹色彩鲜明，唇腭上有一对毒腺和毒牙。毒蛇咬伤后，患部有较粗大而深的毒牙痕，而无毒蛇咬伤的牙痕小而排列整齐。
　　2.毒蛇咬伤后的病因病理：蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含多种毒蛋白，凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类，均能破坏蛇毒。多数学者认为，人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒，人体肝脏有解毒作用，且可以从小便排出约70%.蛇毒的成分是神经毒、血循毒和酶，各种成分的多少或有无，随着蛇种而异。
　　3.毒蛇咬伤后治疗措施
　　（1）急救毒蛇咬伤后，蛇毒在体内可迅速播散，短期内可危及生命，必须抢救。①缚扎：目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散，早期使用才有效。咬伤后应及时就地取材，于伤口的近心端缚扎，以阻止静脉血回流而不妨碍动脉血流为原则。②排毒：a.扩创法：常规消毒，沿牙痕作纵行切口1.5cm，深达皮下，或作“十”字形切口，如有毒牙遗留应取出，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，同时以1：5000高锰酸钾溶液反复冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散，减轻中毒。b.吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，将伤口毒血吸出，然后加用扩创法。如吮吸者的口腔粘膜破损或有炎症，不宜作吮吸。c.烧灼法：用火柴头5～7个放在伤口上点燃烧灼1—2次，以破坏蛇毒，是一种简便有效的野外急救法。d.针刺法：出现肿胀时，可于手指蹼间或足蹼间，皮肤消毒后用三棱针或粗针头，与皮肤平行刺入约lcm，迅速拔出后将患肢下垂，由近端向远端挤压以排除毒液。但被蝰蛇、尖吻蝮蛇咬伤应慎用，以防出血不止；③解毒：食醋100～200ml，一次服；白菊花25g、金银花25g、甘草l0g，水煎服。
　　（2）早期综合治疗措施①胰蛋白酶注射法：胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，对多种蛇毒有效。用2000U加0.5%普鲁卡因溶液5—20ml，在牙痕中心及周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭。根据病情，12～24小时后重复注射。如有发生荨麻疹过敏反应者，用异丙嗪25g肌注；②医学教育|网搜集整理利尿排毒：速尿20—40mg，肌注；或20%甘露醇250—300ml，静脉滴注，促进蛇毒排泄；③应用氢化可的松：以补充肾上腺皮质功能的衰竭，并可减轻中毒症状。每日1～2次，每次400mg，加人10%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注；④使用有效蛇药：可选用本地区有效蛇药。
　　（3）辨证施治风毒（神经毒），活血祛风为主；火毒（血循毒），清热解毒、凉血止血为主；风火毒（混合毒），活血祛风、清热解毒与凉血止血合用。
　　（4）抗蛇毒血清的应用其特异性较高，效果确切，应用越早越好。但对心、脑、肾等实质性器官已发生器质性改变，则难以奏效。
　　（5）其他措施①兴奋呼吸中枢药物的使用：当呼吸困难或呼吸麻痹，经治疗有反射出现时，可使用呼吸中枢兴奋药；②全身支持疗法和防治并发症：应补充足够营养物质和维生素；维持水、电解质平衡。防治休克和脑水肿；纠正酸中毒和心功能衰竭；③呼吸衰竭的抢救：呼吸衰竭以外周性（呼吸肌麻痹）较为突出，神经损害是可逆的，必须抓住呼吸肌瘫痪致呼吸停止这个主要矛盾，采取有效的维持与恢复呼吸功能的措施。
　　（6）局部处理伤口扩创冲洗后，用消毒纱块敷盖，医学教育|网搜集整理肿胀肢体用双柏散，加水、蜜调外敷。每日1—2次；可用樟树叶300g或柚树叶300g，水煎后湿热敷，每日2—3次。伤口溃疡，可清创后按一般外科处理。