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[复习指导] 2012中西医执业医师考试辅导:明白气血治病要诀

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发表于 2012-8-19 14:11:55 | 显示全部楼层 |阅读模式
  调气活血的组方思想是王清任临床用药的宗旨,也是其学术成就的核心。他主张“治病之要诀,在明白气血。”“无论外感内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血。”其注重实践,实事求是的科学态度令后世医家所称道,所创之方至今仍行之有效。
  王清任对瘀血证的认识有气滞血瘀和气虚血瘀两端,尤其对后者的阐述颇深。认为血液在血管里流动,靠气的运行、推动和固摄,气行则动,气滞则止。“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”气之与血如影随形,气行则血行,气滞则血瘀。气的推动作用来自宗气,宗气主帅血贯脉行于心,周流全身,以养五脏六腑、四肢百骸。气滞、气虚都可使血液运行不畅而致瘀。因此调气血也有行气活血化瘀和益气活血化瘀的区别。气滞血瘀证组方时活血药加行气药,王清任根据瘀血所在的部位不同组方用药有别:头面、四肢、周身血管的瘀血用通窍活血汤、胸中瘀血用血府逐瘀汤、腹部瘀血用膈下逐瘀汤、少腹部瘀血用少腹逐瘀汤、肢体瘀血用身痛逐瘀汤等。在用药特点上,桃仁、红花、赤芍、川芎是各方共同的,所配伍的行气(通气)药根据病变的部位不同而异,有规律可循。如通窍用麝香、酒、葱辛香行散,温通开窍;在胸胁用柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈,通降胸胁之气;在膈下用乌药、香附、枳壳调理肝脾,舒肝理气,在少腹用小茴香、官桂以温通下焦。这些方为后世医家研究瘀血证起到了有力的促进作用,同时扩大了5个逐瘀汤的应用范围,血府逐瘀汤用于胸痹、心痛;膈下逐瘀汤用于肝硬化、腹腔肿瘤;少腹逐瘀汤用于妇产科瘀血疾患;身痛逐瘀汤用于痹症日久;通窍活血汤用于脑外伤头痛等。气虚血瘀治以益气为主,辅以活血化瘀,益气活血化瘀法主要用于中风病。王氏告戒后人在中风病辨证时须明确病因,元气亏损是其本源。元气分布周身,左右各得其半,元气足则有力,元气衰则无力,元气归并左右则半身不遂,故见气亏诸态。“凡遇是证,必细心研究,审气血之枯荣,辨经络之通滞。”不得以一亏损五成元气之病,反用攻伐克消之方。方用补阳还五汤以补充亏损的五成元气,方中重用黄芪4两至八两,大补元气,其余用当归尾、赤芍、川芎活血和营,桃仁、红花、地龙化瘀通络,少数益气药加大队活血药意在补气以帅血,令瘀滞之血畅行无阻,使气旺血行,瘀去络通。如已病三两个月过用寒凉加附子四五钱。并重视药量的调整,可见其制方风格和用药法度与众不同,确有其独到的见解。
  王清任重视气血,因虚致瘀的学术观点受《黄帝内经》重视阳气、“阳主阴从”的思想的影响。认为人体的阳气具有与天体中的阳气一样的作用,能护卫生命、温煦脏腑、抵御外邪、推动、升提、气化等。《黄帝内经》对中风病机特点的认识与后世不同。有阳气阻隔气机上逆和阳失温养固护的区别,前者阳气不通属实,实者当泻,后者阳气不荣属虚,虚者宜补。泻寓意疏通阳气,令其调畅,恢复气机升降之常道,而非克伐阳气。补非壅补,而为鼓舞阳气,温之、煦之、柔之,养之,掣引之。取意为“阳气者,精则养神,柔则养筋”,又帅血疏瘀,寓动于静,补而不滞。体现了古代医家同病异治,辨证施治的学术思想。王清任调气活血的立法和组方思路是对“血实宜决之,气虚宜掣引之”的进一步发挥,尤其是后者,遵古而不泥古,开创了益气活血治疗中风病的先河。
  在王清任调气活血法的启发下,笔者认为,对血瘀证病因的认识不应只限于气滞、气虚两端,尚有寒凝血瘀(外寒、内寒)、热壅血瘀、邪毒入营、痰火湿热、产后恶露、金刃所伤、久痛入络等因,或因瘀致虚、或因虚致瘀、或虚实夹杂、或大实有羸状、或至虚有盛候等,临床应用活血化瘀法可合辛温行气、甘温益气、温经散寒、清热泻火解毒、清营凉血、除湿化痰等法,或攻、或补、或攻补兼施,使攻不伤正,补不碍邪。针对病因辨证施治,广泛应用于各科疾病,才能为血瘀证赋予新的内容。
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