2010年口腔执业医师考试辅导：双侧颊瓣

会计考友

　腭裂为口腔颌面部常见的先天性发育畸形之一，发病率为1.82‰。其治疗目的是关闭裂隙，使软腭充分后退，重建提肌功能，以达到良好的腭咽闭合，恢复吸吮功能，获得良好的发音效果，并要设法减少创伤，以免影响上颌骨的生长发育。但过去常规的腭裂修复手术，在硬腭部骨面进行广泛剥离后形成组织瓣后退、内移封闭裂隙。由于手术创伤大，术后产生强大的瘢痕组织等原因，使上颌骨出现发育不全。粘骨膜瓣后退术虽能达到关闭裂隙，但延长软腭的效果并不十分理想，腭咽闭合差，常发生复裂或穿孔。作者采用双侧颊肌粘膜瓣+双层“Z”成形术修复宽裂隙腭裂，收到了良好的效果，现报道如下。
　　1.临床资料
　　近年来用此方法修复宽裂隙腭裂10例，其中男7例，女3例；年龄4～9岁。单侧完全性腭裂7例，双侧完全性腭裂3例。术后全部效果满意，无一例穿孔、张口受限及功能障碍等并发症，近期语音效果均满意。
　　2.手术方法
　　根据Robert方法，手术切口设计如图1所示。在口腔面腭部裂隙边缘画线自牙槽嵴至悬雍垂顶部，硬腭部形成两个翻转的粘骨膜瓣，将至少关闭硬腭裂隙鼻腔侧的前1/3.于腭部注入1/25～1/50万的肾上腺素生理盐水。沿预先画线切开硬腭粘骨膜，用骨膜剥离器沿硬腭裂隙边缘于口腔-鼻腔面翻起硬腭粘骨膜。然后按Furlow手术在软腭部作双“Z”瓣：先在左侧软腭口腔作粘膜肌瓣，瓣前方达硬腭，便于左侧颊肌粘膜瓣前伸。沿硬腭后缘用剪刀自软腭鼻腔粘膜上小心翻起粘膜肌瓣，保留下方约1mm厚的鼻腔粘膜。粘肌瓣解剖至咽外侧壁，翼钩后方，钝分离腭肌与咽上缩肌，直到瓣的后缘能自由旋转。然后于鼻腔面自悬雍垂基部至距耳咽管口4mm处斜行剪开鼻腔粘膜，形成以前外侧方为蒂的三角形的鼻腔粘膜瓣。右侧于悬雍垂基部，在软腭肌上纤维脂肪层翻起口腔粘膜瓣，该瓣约3mm厚，至达硬腭后缘，形成以硬腭后缘为蒂的软腭口腔粘膜瓣。于硬腭后缘按设计斜行切开软腭肌层及鼻腔侧粘膜层（注意在硬腭后缘应保留约2mm的鼻腔侧粘膜袖，以利于右侧颊肌粘膜瓣的缝合），达咽外侧壁，沿咽外侧壁向外继续分离，直达距耳咽管口约4mm止，形成右侧软腭鼻腔粘膜肌瓣。将硬腭裂隙两侧预先翻起的粘骨膜瓣从前向后关闭硬腭前份的鼻腔侧，通常可毫无张力地一期关闭鼻腔侧的前1/3至1/2。剩余的硬腭后份裂隙加之右侧粘膜肌瓣向后旋转后在硬腭后方的创口形成一个“L”形的缺损，用右侧颊肌粘膜瓣（“鼻腔”颊瓣）关闭。颊瓣长度自口角后方6～10mm处至翼下颌皱襞前缘（或其前方5mm）约3.5～4.0mm，宽度自腮腺导管口下方约5mm向下取18～20mm，厚度为3.0～3.5mm。首先找到腮腺导管开口，用美兰标记，然后画出要切取的颊肌粘膜瓣的大小，注入肾上腺素盐水。自口角后方开始向后经肌层分离颊瓣，瓣全长均保留在颊部及瓣内均有颊肌组织，并保证护好瓣粘膜下的血供，勿伤及面神经及面动脉，如果颊脂垫暴露，用5-0线在脂肪表面缝合肌肉覆盖之。将翻起的颊肌粘膜瓣翻起至“L”形缺损处（粘膜面向鼻腔），将瓣沿右侧硬腭后缘与鼻腔粘膜袖缝合，瓣远端转入硬腭中份缺损区，与鼻腔粘骨膜缝合，完成硬腭裂隙的关闭，将左侧鼻腔面的三角形粘膜瓣内侧缘向前内方旋转与鼻腔颊瓣后缘缝合。鼻腔粘膜瓣向前内旋转后形成的后方缺损，用右侧软腭的鼻腔粘膜肌瓣向内后跨过中线与缺损边缘缝合，使软腭肌变为更横向且更后方复位。将两侧悬雍垂靠拢缝合，自此完成鼻腔侧的关闭。
　　（5）拔管时气管痉挛的预防：本组一例女性单侧不完全腭裂、拔管时引起喉和气管痉挛、呼吸困难，应用琥珀胆碱胺（1.0mg/kg）静滴15min后呼吸趋向平稳。因肌松弛药与受体之间有亲合力，从而促使肌颤搐受抑制，即“T”受到最佳抑制程度，根据曾邦雄等分析有效率可达95%，作为气管插管和气管拔管的良好条件。
          　（6）采用呼吸道气流引导插管法：以带管芯的气管导管经口腔明视下沿悬壅垂游离缘大致抵近声门附近后，由一人有节律地挤压胸前区，插管者要注意辨听呼吸道的气流声，调整导管进入口的方向，一旦听到有清晰的气流冲击出导管时，表明导管已抵至声门口，随即可稍用力，边退管芯边推入气管导管，并联接麻醉机做人工控制呼吸。在本组78例中，施行11例都取得较好效果。
　　（7）密切监测生命体征和血氧饱和度：在术中和术后，除观察呼吸、脉搏、血压外，特别要注意气管插管后的并发症，本组有1例2岁男孩出现喉痉挛，呼吸困难，口唇部变暗紫色，立即给氧和静脉滴入琥珀胆碱50mg，并给咽喉部喷雾氟美松液，另1例5岁女孩拔管操作太快发生勾状软骨脱臼，立即给于复位处理。由此可见气管拔管后发生并发症不可忽视。
　　（8）腭裂手术成功是否，关键取决于氧管插管成败，一位熟练良好的麻醉师，对于配合手术主刀者是事关至上的，当然手术技巧，能一次性腭咽闭合，在采用延长腭裂软腭的同时应注意，使提腭帆肌复位缝合，或采取双“Z”形、成形术来延长软腭也应考虑。本组一例女性2岁腭裂患儿，由于声门插管受创伤，对术后语言矫治较困难，即使所有元音、辅音及单音节都能正确发出，但在连续性语言中仍可存在一段时间。其主要是这种以声带关闭控制发音气流的发音活动，常常形成一种异常的、固定喉反神经-肌内运动模式。因受创伤、产生功能运动干扰造成腭咽闭合的假象，所以术后，经糜蛋白酶加氟美松喷喉治疗之后使创伤完全恢复，方能进行语言训练。
　　口腔面的关闭类似进行，从后向前将左侧口腔粘膜肌瓣向后方旋转（使肌变为更横向并更向后），与右侧口腔粘膜瓣旋转复位缝合，此时两侧软腭肌互相重叠，恢复了软腭提肌功能（图4）。口腔面剩下的斜行“L”形缺损，用左侧颊瓣（口腔颊瓣）逆时针旋转缝合，使粘膜面向口腔。用5-0线间断缝合，一期关闭两侧颊瓣供区粘膜。
　　　3.讨论
　　（1）腭裂修复自从Langenback法（1861年）问世以来，以有100多年的历史，为了改善腭裂患者术后语音，在手术方法上曾有过不同的改进，但语音研究证明，其结果并不令人满意。且不能避免影响上颌骨的正常发育。Furlow氏双向“Z”腭成形术，可关闭裂隙，延长软腭，恢复提肌功能，然而单纯的“Z”成形术仅能达到一定后退软腭的目的，且达到的长度在裂隙不宽时才能进行。关闭裂隙宽的腭裂在裂隙垂直方向上产生张力，可能出现复裂。因此手术适应症较窄，仅适用于修复腭部隐裂、软腭裂及裂隙较窄的不完全腭裂。涉及硬腭的宽裂隙腭裂，过去常规的腭裂修复术广泛剥离硬腭粘骨膜，对上颌骨发育造成一定的影响，因此本法设计用双侧颊肌粘膜瓣合并改良的双“Z”成形术修复腭裂，特别是裂隙较宽的完全性腭裂。本组手术10例，均实现了良好的腭咽闭合，恢复了语音功能，减少了复裂或穿孔。由于关闭硬腭部裂隙基本上不剥离硬腭区粘骨膜，仅作裂隙缘的切开，也不需沿牙槽嵴切开，骨面无创面，对上颌骨损伤小，不影响上颌骨生长发育。
　　（2）颊肌粘膜瓣有神经支配，血供丰富，修复后愈合力强，不发生萎缩，不形成瘢痕，口腔颊瓣插入软腭“Z”瓣内，减少了“Z”张力，避免了修复后出现复裂或穿孔。但切取颊瓣时，术中要注意辨别和保护好腮腺导管。瓣厚度要适度，颊瓣厚度约3.0～3.5mm（其中粘膜层2mm，肌层1mm），特别注意蒂部保持应用的厚度，避免伤及蒂部的血管和神经，如取瓣过薄（＜2mm），未能取及肌层，修复区术后将发生挛缩；若取瓣过厚（＞4mm），可能伤及颊肌外面毗邻的颊神经、颊血管及面神经颊支；或因供瓣区剩下的肌层过薄而导致颊部挛缩畸形，张口受限等并发症。瓣的宽度勿超过20mm，以免供区缝合困难。本组10例，无颊瓣坏死，术后无出血、感染、呼吸道梗阻，也无腮腺导管损伤或阻塞，无面神经损伤。
          　　结论：本手术方法不需翻起硬腭部粘骨膜瓣，游离神经血管束，剪断腭腱膜，凿断翼钩，松解咽腔等，保持了腭帆提肌的正常走行和开放咽鼓管的功能，对颌骨发育影响小，术后并发症少，语音恢复好，因此是值得推广的手术方法，特别是宽裂隙的全腭裂修复。关于语言的长期效果及面部发育状况有待进一步随访评价。