2010年口腔执业医师考试辅导：气管插管行腭裂手术的并发症处理

会计考友

　　腭裂是口腔颌面部常见的先天性发育畸形，其手术治疗目的是关闭裂隙，重建软、硬腭部的解剖形态，恢复正常的进食及语言功能，提高患者的生活质量。关于手术选择麻醉方法取决患者年龄，腭裂类型以及健康状况。我科自1995年至1997年对78例腭裂者采用气管插管，静脉复合麻醉在术中和术后出现并发症的处理取得了满意效果，现报告如下。
　　1.临床资料
　　病例：麻醉治疗组78例；男性69例，女性9例。年龄2～5岁58例，7～14岁18例，15岁以上2例。软腭裂8例，软、硬腭裂22例，单侧完全性腭裂32例，双侧完全性腭裂16例。
　　麻醉方法：78例腭裂患者均以气管插管静脉复合麻醉为主，用羟丁酸钠8～10mg/kg静注、氯胺酮4～6mg/kg肌注，琥珀胆碱1～2mg/kg静注后行气管内插管，插管前用1%丁卡因喷咽喉部。麻醉维持用0.8～1%普鲁卡因复合芬太尼静滴，并保持术中病人自主呼吸。
　　2.并发症
　　气管插管静脉复合麻醉78例；其中2例在手术中发生喉痉挛和构状软骨脱臼，术后6h至第2天并发喉水肿；临床症状体温为38°C以上，呼吸困难呈端坐呼吸，两肺可闻笛音和湿性罗音，检查发现声门上、勾状软骨及喉粘膜渗血水肿有3例，本组并发症均为双侧和单侧不完全性腭裂。另一例由进修生操作技术不熟练而引起弥漫性喉粘膜创伤出血性水肿，发病率为7.7%。
　　3.治疗方法
　　（1）对气管插管静脉复合麻醉患者要严密监测生命体征和血氧饱和度，同时要随时吸除口内渗出物及血液确保呼吸道畅通。
　　（2）术中发生一例男性3岁，双侧不完全腭裂由气管插管引起勾状骨脱臼立即给予复位。另一例女性2岁，单侧不完全性腭裂出现喉痉挛给链霉素0.25g，1%麻黄素0.5ml和复方安息酸酊液体行蒸气喷雾，约10min痉挛解除后鼻腔导管氧气吸入，继续完成手术。
　　（3）在手术后8h至第2天出现3例年龄在2～6岁不完全腭裂患者，发生喉水肿；患者狂燥、呼吸困难，给0.5%异丙肾上腺局部喷雾喉部，肌肉注射安定5mg，静脉滴注青霉素G钾160万u和氟美松10mg，并给氧气吸入。经上述处理症状逐渐好转直至消失。但其中一例9岁男孩双侧完全性腭裂由于插管操作不慎引起喉粘膜破损弥漫性出血水肿，按上述处理未能见效，病情加剧，呼吸极度困难，最后采取气管切开后，症状好转，至第12天后拔管治愈出院。
　　4.讨论
　　对于腭裂手术，麻醉的时机有不同的看法：从文献看大致有二种；一种认为年龄越小越好，能获得较好的语言效果和手术中出血少，但麻醉意外危险性较大。另一种则认为应在5岁以后手术为佳，主要考虑手术中麻醉的安全及颅骨的发育问题，本文就78例腭裂气管静脉复合麻醉行整复术的术中术后并发症分析如下：
　　（1）麻醉师对气管插管要求熟练掌握其解剖生理部位结构，操作动作技巧迅速、果断、准确。因为口腔、咽喉、所管的血运丰富，粘膜碎性容易引起创伤导致出血、水肿。本文一例由于进修生操作不慎引起喉气管粘膜、勾状软骨损伤产生弥漫性渗血，粘膜水肿导致呼吸极度困难、经药物处理无效，最后采用气管切开等急救处理才使病情转危为安。
　　（2）麻醉药物的使用：在静脉复合应用氯胺酮可抑制喉反射，有利于插管，但在麻醉后会出现恶心呕吐、苏醒晚，如配合安定，它有有效的镇静抗焦虑作用，能制止躁动，使病人在拔管时保持安静以免损伤喉部。
　　（3）腭裂手术年龄：从本组2～5岁腭裂患者中有16例属2岁以内患儿。在气管插管操作中有不同程度喉部及气管粘膜创伤，拔管时有渗血。这说明年龄越小，气管、喉管小，容易发生并发症。
　　（4）拔管时心血管反应：本组一例男性21岁，双侧完全性腭裂患者，拔管时由原来血压14.7/10.4kPa（110/78mmHg）上升到20.8/13.3kPa（156/100mmHg），MAP变化不明显，而HR却明显增加，RPP也显升高，这种情况对病人是不利的，立即先静注安定100mg，经过20min，血压和上述指数恢复正常，这说明安定有使血浆儿茶酚胺含量降低及时对抗交感肾上腺活动亢进作用有关。此外安定尚有显著的镇静抗焦虑作用，能制止躁动，使患者在拔管时保持安静、稳定血压上升等作用。
          （5）拔管时气管痉挛的预防：本组一例女性单侧不完全腭裂、拔管时引起喉和气管痉挛、呼吸困难，应用琥珀胆碱胺（1.0mg/kg）静滴15min后呼吸趋向平稳。因肌松弛药与受体之间有亲合力，从而促使肌颤搐受抑制，即“T”受到最佳抑制程度，根据曾邦雄等分析有效率可达95%，作为气管插管和气管拔管的良好条件。
　　（6）采用呼吸道气流引导插管法：以带管芯的气管导管经口腔明视下沿悬壅垂游离缘大致抵近声门附近后，由一人有节律地挤压胸前区，插管者要注意辨听呼吸道的气流声，调整导管进入口的方向，一旦听到有清晰的气流冲击出导管时，表明导管已抵至声门口，随即可稍用力，边退管芯边推入气管导管，并联接麻醉机做人工控制呼吸。在本组78例中，施行11例都取得较好效果。
　　（7）密切监测生命体征和血氧饱和度：在术中和术后，除观察呼吸、脉搏、血压外，特别要注意气管插管后的并发症，本组有1例2岁男孩出现喉痉挛，呼吸困难，口唇部变暗紫色，立即给氧和静脉滴入琥珀胆碱50mg，并给咽喉部喷雾氟美松液，另1例5岁女孩拔管操作太快发生勾状软骨脱臼，立即给于复位处理。由此可见气管拔管后发生并发症不可忽视。
　　（8）腭裂手术成功是否，关键取决于氧管插管成败，一位熟练良好的麻醉师，对于配合手术主刀者是事关至上的，当然手术技巧，能一次性腭咽闭合，在采用延长腭裂软腭的同时应注意，使提腭帆肌复位缝合，或采取双“Z”形、成形术来延长软腭也应考虑。本组一例女性2岁腭裂患儿，由于声门插管受创伤，对术后语言矫治较困难，即使所有元音、辅音及单音节都能正确发出，但在连续性语言中仍可存在一段时间。其主要是这种以声带关闭控制发音气流的发音活动，常常形成一种异常的、固定喉反神经-肌内运动模式。因受创伤、产生功能运动干扰造成腭咽闭合的假象，所以术后，经糜蛋白酶加氟美松喷喉治疗之后使创伤完全恢复，方能进行语言训练。