2011口腔执业医师考试辅导：纸尖技术

会计考友

　　牙髓治疗新技术的妙处在于两个变量的确定——根管长度和最小根尖孔直径（minimal apical foramen diameter ，MAFD），如果准确了解这两个变量，牙科医生就能够很好地掌握根管系统，使根长测量精确到0.25mm范围内，而不是依赖传统的X 线片或根尖定位仪（EAL ），其只能用来估计根长，而不是确定根长，当工作长度和MAFD明确后，就能得到更加一致的高质量的治疗效果。以下的文章将证实用纸尖技术能够提高根管治疗的质量和一致性。
　　在讨论如何用一种更精确的方法来获得牙髓治疗的最佳过程和结果之前，我们需要掌握一些概念。将根尖孔顶点想象成一个平面（根尖孔平面），是根管内表面和根管外表面的交界点，在根管的顶端，这个面是否平分牙本质和牙骨质并不重要，重要的是它是内部根管和外部根管的交界，根尖孔平面根方的所有点都与免疫系统相联，可以靠免疫反应修复损伤，而根管内部这些相对不能接触到免疫系统的部分就需要进行适当的牙髓治疗，充填材料应该放置到根尖空平面，知道了治疗应该达到的止点，就能更好地进行根管系统的预备和充填了。外语学习
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　　最小根尖孔直径（minimal apical foramen diameter ，MAFD）也应该明确，是用标准器械预备根管达到根尖孔平面时根尖孔的最小直径，根尖孔平面其实很少位于解剖根尖端或X 线片上的根尖，根尖孔是圆形的，MAFD是根尖孔直径，但大多数根尖孔并非圆形的，MAFD即根尖孔平面上位置最近的两点。如果不用X 线片，如何确定根管长度和MAFD呢？可用数码X-ray 拍摄下整个工作过程——预备、试主尖、充填，但此方法并不简单。有更好的方法吗？我个人认为，需要改进根管测量的方法，由于X 线片、根尖定位仪和手感获得的信息并非想象中的一致，有时象上中切牙这样简单的牙齿治疗结果都欠佳，是因为我们并未掌握其解剖形态，也未能很好的掌握根管系统的治疗过程，只能等待最后的X 线片结果来定度。可见，X 线片、EAL 和手感并非一致或完全可靠、精确。牙髓治疗需要一致的结论，我们的病人同样需要。传统方法：传统上，我们是使用X 线片来测量根管长度，但很多研究已表明该方法是不确切的，X 线片上的根尖（RA）与实际的根管尖端存在很大的差异。
　　由于这种方法本身就存在一些缺陷，很多学者建议在X 线片上确定的工作长度基础上再减去一定的长度才会接近实际的根管长度，而需要减去的这个长度是通过众多的研究得到的一个平均值，即确定了一个长度的标准差。采用这种约值技术存在问题，因为我们治疗的每个牙齿是不同的，不是一个平均值，统计学研究得到的工作长度是有标准差的，但是想通过统计的平均值和标准差来得到一个确切的工作长度又是遥不可及的，一个长度不可能合适所有的根管，估计值往往过长或过短，所以X 线片所得的长度只能称为一个“约值”，而不是确切的根长。为了避免超预备和超充填，学生们往往被告知根管预备时应该比X 线片显示的工作长度要短一些，但是结果又会导致欠填，在根管内形成台阶，或者给细菌的滋生留下空间。但如今我们中的大多数人提倡用X 线片来估计根长，很多人仍认为X 线片是治疗的标准，认识上的差异掩盖了其存在的不足。
　　其实治疗的标准应该具有合理性和可行性，学校和教科书都不能随意指定一个治疗标准，治疗标准应该包含该领域的领先水平。EAL ：电子根尖定位仪。一种测量根管长度的新的精确标准，是用眼睛看着指针来判断，我们当然相信自己的眼睛。
          
　　虽然这是比X 线片更精确的方法，但是有人提出，只是当锉的顶端已经穿过根尖孔时仪器才会有显示，而此时已破坏了根尖孔狭窄，再用大号器械反复进行根尖预备的话，容易形成zipping 形根尖孔。而且其数据并非是很精确的，在EAL 所测量的根管长度与根管实际长度间也存在着偏差，目前很多研究都在努力确定这个平均值和标准差，与X 线片一样，这样所得的长度就不准确，或过长或过短。牙髓治疗中存在着钟形曲线（正态分布曲线），我们使用EAL 和X 线片，结合平均根长差，得到的工作长度可能长了，也可能短了，极少正好合适的，不幸的是我们只有等到充填完进行照片时才会知道结果。
　　我们的病人也希望我们了解他们根管的解剖特点，而不只是知道一般的根管解剖外形，如同不能用一个相同的冠套上所有的牙齿一样，应该有针对性地对待各个特殊病例。纸尖技术能否存在一种方法可以“滴定测定”出每个根管的长度和根尖孔的位置，不再有超充或欠填发生（当然是如果不需要的话），这种方法现已存在，就是用纸尖技术。该技术能够确定各个牙根的每个根管的长度，误差在0.25mm范围内，而且不用拍X 线片，让我们直接“看到”根尖点。这个技术的精妙之处在于一旦根管长度确定了，最小根尖孔直径MAFD也就知道了。有了这个信息我们就能够更好地掌握根管预备和充填，达到最理想的根充效果，那时我们也就成为牙科领域的专家了。纸尖技术除了能够精确而连续地获得根管长度的信息外，通过纸尖我们还能够了解根尖孔位置的三维信息和根管坡度等，这三维信息对于我们进一步掌握根尖部分形态很有价值，不再担心超充的发生了，而是关心如何使牙胶尖充填到理想的终点。如果根尖部分预备的好的话，即使垂直加压也不会使牙胶尖穿过根尖孔。
　　但是如果我们不了解根管长度和最小根尖孔直径时，我们就不能很好的掌握了，这种情况下我们的操作就有些凭运气了。有经验的临床医生会按常规操作，凭直觉判断细微变化，所以就象打高尔夫球之前先了解好场地信息一样，我们应该尽可能掌握所有的信息，才能使治疗结果更好。纸尖可以测量根管长度的想法是由于认为根管系统内容物清理干净后，根管内部应该是干燥的，根管外的环境是有活力的、而且是含水的（有PDL 、肉芽组织、脓液、血液、牙槽骨及根尖外的含水组织），如果纸尖放入根管内未及根尖孔，取出来时就是干燥的；如果纸尖插入根管并超出根尖孔，取出来时发现超过根尖孔的部分就带有液体（血液、脓液、粘液和浆液）。
　　由于虹吸作用液体会扩展到未超出根尖孔的纸尖部分，纸尖上液体扩展的长度取决于根管外液体的黏稠度和纸尖的虹吸力，但是为了获取精确的根管长度，我们不必知道这些信息。纸尖测量技术很简单：将纸尖放入干燥根管，达到比根尖定位仪所测的根管长度短0.5mm 处，如果纸尖取出时干燥，再放入根管内向根尖方向推移至沾上液体，记录干燥纸尖的长度，此时再换一根纸尖，稍短于这个长度，取出后观察，假设此时是干燥的，再放入根管内前推至纸尖尖端沾到少许液体，此时纸尖不宜停留时间过长，在虹吸作用未发生前及时取出，记录纸尖放入根管内保持干燥的最长长度，即根管长度。既然知道了根管的准确长度，MAFD也就能够确定了，取一K 形锉插入到纸尖所及的长度处，不用旋转插入，会发现K 形未到纸尖长度或就在该点处有紧缩感，这个锉尖的直径就代表了MADF。
　　当然该技术也有些许虚探讨之处，在过去几年中我传授该技术时发现过一些问题和很多新手们普遍易产生的错误概念，在文章的第2 部分我会逐一列举并提供解决方法。