2012口腔执业医师考试辅导：双侧颊瓣

会计考友

??? 腭裂为口腔颌面部常见的先天性发育畸形之一，发病率为1.82‰。其治疗目的是关闭裂隙，使软腭充分后退，重建提肌功能，以达到良好的腭咽闭合，恢复吸吮功能，获得良好的发音效果，并要设法减少创伤，以免影响上颌骨的生长发育。但过去常规的腭裂修复手术，在硬腭部骨面进行广泛剥离后形成组织瓣后退、内移封闭裂隙。由于手术创伤大，术后产生强大的瘢痕组织等原因，使上颌骨出现发育不全。粘骨膜瓣后退术虽能达到关闭裂隙，但延长软腭的效果并不十分理想，腭咽闭合差，常发生复裂或穿孔。作者采用双侧颊肌粘膜瓣+双层“Z”成形术修复宽裂隙腭裂，收到了良好的效果，现报道如下。
??? 1.临床资料
??? 近年来用此方法修复宽裂隙腭裂10例，其中男7例，女3例；年龄4～9岁。单侧完全性腭裂7例，双侧完全性腭裂3例。术后全部效果满意，无一例穿孔、张口受限及功能障碍等并发症，近期语音效果均满意。
??? 2.手术方法
??? 根据Robert方法，手术切口设计如图1所示。在口腔面腭部裂隙边缘画线自牙槽嵴至悬雍垂顶部，硬腭部形成两个翻转的粘骨膜瓣，将至少关闭硬腭裂隙鼻腔侧的前1/3.于腭部注入1/25～1/50万的肾上腺素生理盐水。沿预先画线切开硬腭粘骨膜，用骨膜剥离器沿硬腭裂隙边缘于口腔-鼻腔面翻起硬腭粘骨膜。然后按Furlow手术在软腭部作双“Z”瓣：先在左侧软腭口腔作粘膜肌瓣，瓣前方达硬腭，便于左侧颊肌粘膜瓣前伸。沿硬腭后缘用剪刀自软腭鼻腔粘膜上小心翻起粘膜肌瓣，保留下方约1mm厚的鼻腔粘膜。粘肌瓣解剖至咽外侧壁，翼钩后方，钝分离腭肌与咽上缩肌，直到瓣的后缘能自由旋转。然后于鼻腔面自悬雍垂基部至距耳咽管口4mm处斜行剪开鼻腔粘膜，形成以前外侧方为蒂的三角形的鼻腔粘膜瓣。右侧于悬雍垂基部，在软腭肌上纤维脂肪层翻起口腔粘膜瓣，该瓣约3mm厚，至达硬腭后缘，形成以硬腭后缘为蒂的软腭口腔粘膜瓣。于硬腭后缘按设计斜行切开软腭肌层及鼻腔侧粘膜层（注意在硬腭后缘应保留约2mm的鼻腔侧粘膜袖，以利于右侧颊肌粘膜瓣的缝合），达咽外侧壁，沿咽外侧壁向外继续分离，直达距耳咽管口约4mm止，形成右侧软腭鼻腔粘膜肌瓣。将硬腭裂隙两侧预先翻起的粘骨膜瓣从前向后关闭硬腭前份的鼻腔侧，通常可毫无张力地一期关闭鼻腔侧的前1/3至1/2。剩余的硬腭后份裂隙加之右侧粘膜肌瓣向后旋转后在硬腭后方的创口形成一个“L”形的缺损，用右侧颊肌粘膜瓣（“鼻腔”颊瓣）关闭。颊瓣长度自口角后方6～10mm处至翼下颌皱襞前缘（或其前方5mm）约3.5～4.0mm，宽度自腮腺导管口下方约5mm向下取18～20mm，厚度为3.0～3.5mm。首先找到腮腺导管开口，用美兰标记，然后画出要切取的颊肌粘膜瓣的大小，注入肾上腺素盐水。自口角后方开始向后经肌层分离颊瓣，瓣全长均保留在颊部及瓣内均有颊肌组织，并保证护好瓣粘膜下的血供，勿伤及面神经及面动脉，如果颊脂垫暴露，用5-0线在脂肪表面缝合肌肉覆盖之。将翻起的颊肌粘膜瓣翻起至“L”形缺损处（粘膜面向鼻腔），将瓣沿右侧硬腭后缘与鼻腔粘膜袖缝合，瓣远端转入硬腭中份缺损区，与鼻腔粘骨膜缝合，完成硬腭裂隙的关闭，将左侧鼻腔面的三角形粘膜瓣内侧缘向前内方旋转与鼻腔颊瓣后缘缝合。鼻腔粘膜瓣向前内旋转后形成的后方缺损，用右侧软腭的鼻腔粘膜肌瓣向内后跨过中线与缺损边缘缝合，使软腭肌变为更横向且更后方复位。将两侧悬雍垂靠拢缝合，自此完成鼻腔侧的关闭。
??? （5）拔管时气管痉挛的预防：本组一例女性单侧不完全腭裂、拔管时引起喉和气管痉挛、呼吸困难，应用琥珀胆碱胺（1.0mg/kg）静滴15min后呼吸趋向平稳。因肌松弛药与受体之间有亲合力，从而促使肌颤搐受抑制，即“T”受到最佳抑制程度，根据曾邦雄等分析有效率可达95%，作为气管插管和气管拔管的良好条件。