2012口腔执业医师考试辅导：牙拔除术的禁忌证—心脏病

会计考友

　　一般而言，心脏病病人如心功能尚好，为Ⅰ或Ⅱ级，可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全；保证病人安静，不激动，恐惧或紧张。
　　心血管病病人使用的局麻药物以使用2％利多卡因为宜。但如有Ⅱ度以上传导阻滞不宜使用。将去甲肾上腺素作为血管收缩剂使用无疑对提高局麻麻醉效果，延长麻醉时间，减少术中出血起到了关键的作用，但也存在加快心率、升高血压、减小心肌供血等不良反应。近期的研究普遍认为加用血管收缩剂对于心血管病病人的局部麻醉是利大于弊，因其能保证更深及更长时间的麻醉效果，并因此可降低病人因疼痛反应或恐惧而自身分泌的肾上腺素量。但应控制剂量，主张成人每30min周期内，注入含1：100000去甲肾上腺素的局麻药不要超过4ml，即去甲肾上腺素的总剂量应控制在0.04mg以内。注射速度也应当控制。也有学者主张使用其他对心脏影响较小的血管收缩剂，如异丙肾上腺素和苯。肾上腺素。有的学者主张用3％丙胺卡因（prilocaine）加苯赖加压素（felypressin）。
　　冠心病病人可因拔牙而诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应注意预防。术前口服硝酸异山梨醇酯（isosorbide dinltrate，消心痛）5～l0mg，或含硝酸甘油0.3～0.6mg，或口服β阻滞剂阿替洛尔（氨酰心安，tenormlne25～50mg）等扩张冠状动脉药物。
　　心血管瓣膜受损类疾病是常见的心脏病。口腔是一种污染的手术环境，并且所要拔除的患牙周围通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使细菌进入血液循环，引起一过性的菌血症。多数报道拔牙造成菌血症的发生率可达50％～80％。与牙周组织状况、拔牙数目、手术持续时间和口腔卫生状况有关。大多情况下不会引起严重不良后果，而对心血管瓣膜受损类疾病、极度衰竭的病人则可能造成严重威胁。风湿性心脏病和其他获得性瓣膜功能不全；多数先天性心脏畸形；人工心脏瓣膜和瓣膜手术后的病人；有细菌性心内膜炎病史者是细菌性内膜炎的易感人群。细菌性心内膜炎的病死率很高，预防其发生极为重要。引起细菌性心内膜炎的重要因素之一是绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）菌血症。此细菌对青霉素高度敏感，但24h后即可产生耐药株，且消失慢，2周后仍可存在。
　　预防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手术处理前所必需的，包括龈下洁治，种植体植入，某些根尖周治疗等外科手术。对于心瓣膜病病人应改善口腔卫生情况后，术前按药物血浆浓度峰值产生时问使用青霉素族抗生素（无过敏史者）。但近14d内使用过青霉素者，则不得使用青霉素预防心内膜炎。为便于临床应用，可以使用阿莫西林胶囊（成人2g，儿童50mg／kg）术前lh口服为标准预防用药。阿莫西林作为甲型溶血性链球菌的有效杀灭剂，胃肠道吸收好，有较高和持久的血药浓度。对于青霉素过敏的病人可以使用大环内酯类的抗生素，如红霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等口服、肌注或静脉点滴。部分病人可在术后继续使用3d。
　　高血压性心脏病者多有左心室心肌肥厚、扩张，晚期则心脏扩大，左心衰竭。也可并发冠心病，同时有心绞痛或心肌梗死。拔牙时的防治措施与高血压病及冠心病相同。
　　肺心病则因肺动脉压增高而有右心室肥大，右心衰竭。早期症状为咳嗽、哮喘、呼吸困难、肺哕音、桶状胸，晚期则有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等。拔牙时应预防发生心肺功能衰竭，可用抗生素预防肺部感染。必要时给予氧气吸入。
　　先天性心脏病多为心房或心室问隔缺损，或动脉导管未闭、肺动脉口狭窄、法洛四联症等。病人多有发绀、心悸、气急、咳嗽、胸痛、头晕、易乏等症状。拔牙时应注意预防细菌性心内膜炎的发生。
　　心肌炎多为病毒性，重者有心脏扩大、心律失常、心力衰竭等症状。拔牙时应注意预防心脏性意外。
          
　　心律失常者，如为偶见的过早搏动，不增加手术危险性。频发性室性过早搏动者在麻醉和手术时易增多，有发生室性快速心律的可能性，应及时控制。无症状的一度或二度房室传导阻滞一般可耐受手术。三度者不宜拔牙。右束支传导阻滞而心功能良好者可拔牙。完全性左束支传导阻滞常发生于严重心脏病，需注意，双侧阻滞者危险性大，不可拔牙。慢性心房颤动者有发生栓塞性并发症的可能，应在控制其病情后拔牙。
　　以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙：
　　（1）有近期心肌梗死病史者。有人主张在经治疗好转后6个月，临床症状及心电图变化皆已稳定后方可考虑拔牙。疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗，极为危险。0.如必须拔牙，需经专科医师全面检查并密切合作。
　　（2）近期心绞痛频繁发作。
　　（3）心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。
　　（4）心脏病合并高血压者，应先治疗其高血压后拔牙。
　　（5）有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。
　　心血管病病人拔牙时，消除紧张情绪、无痛操作的保障、轻柔快速的手术、完善的术后处理至关重要；有条件的可在心电监护下完成牙拔除术。心电监护下拔牙有很多优点；通过内科医师的参与可以共同探讨手术的可行性，更好地筛查病人；可以提高病人的信任感，降低紧张情绪；相对安静的环境减少了激惹因素；连续动态的观察可以提前发现病情逆转的前兆信息，及时采取有效的防治措施；术前、术中、术后的用药针对性、准确性更高。随着设备条件的不断提高，多导多程的生理检测手段逐步引入，使拔牙术的安全性、可控性进一步提高。
　　心脏病病人监测拔牙应设立安静宽敞的专用诊室。应配备心电图机、多导生理监测仪、氧气传输设备、气管插管器械、心脏除颤器等监测和抢救器材，配备调控血压、心率、改善心肌供血的药物，配齐各类急救药品。心血管病拔牙门诊应配备的医护人员包括：具有一定临床经验，操作熟练的口腔外科医师；具有临床实践经验，可组织心血管疾
　　患抢救处理的心内科医师或麻醉师；具有一定临床经验且操作熟练的护士。在这一门诊工作的医护人员均应熟悉阅读心电图，并熟练掌握心电监测设备、抢救设备的使用。
　　总之，心脏病病人拔牙时机的选择应注重术前的判断和调控，应充分尊重内科医师的意见。手术应在缓解紧张情绪的基础上，无痛快速完成。术后不可放松对全身状况的调理和掌控，应当建立相应的回访制度。最终安全、平稳的完成治疗。