2012口腔执业医师考试辅导：慢性颌骨骨髓炎的治疗

会计考友

　　慢性颌骨骨髓炎的治疗 颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须行手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。
　　由于中央性及边缘性颌骨骨髓炎的颌骨损害特点不同，故手术方法及侧重点也不尽一致。
　　慢性中央性颌骨骨髓炎，常常病变范围广泛并形成较大死骨块，可能一侧颌骨甚至全下颌骨均形成死骨。病灶清除应以摘除死骨为主;如死骨已完全分离则手术较易进行。
　　慢性边缘性颌骨骨髓炎，受累区骨密质变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。当感染侵入松质骨时，骨外板可呈腔洞状损害，有的呈单独病灶，有的呈数个病灶互相连通;病灶腔洞内充满着大量炎性肉芽组织，此时手术应以刮除病理性肉芽组织为主。
　　死骨摘除及病灶清除术：
　　(1)手术指征：①经药物治疗，拔牙或切开引流以后，仍遗留久治不愈的瘘管，长期流脓，或从瘘管探得骨面粗糙，甚至发现已有活动的死骨，或虽无瘘管，但炎症仍反复发作者。②X线片已发现有颌骨骨质破坏者。③患者全身条件能耐受手术者。
　　(2)手术时间：①慢性中央性颌骨骨髓炎病变比较局限者，死骨与周围组织分离的时间在发病后3～4周;如病变呈广泛弥漫者，则需5～6周或更长一段时间。一般应在死骨与周围骨质分离后，施行手术最好。死骨未分离，过早手术，有时不易确定死骨摘除的范围。②慢性边缘性颌骨骨髓炎在已明确骨质破坏的部位和范围，一般在病程2～4周后，即可施行病灶清除术。
　　(3)术前准备：①术前应配合抗菌药物治疗;机体抵抗力弱，而又贫血者应给小量输血及相应的支持疗法。②如因死骨范围大有可能出现病理性骨折者，或因健康骨质较少，由于摘除死骨手术可能造成骨折者，均应在术前作好颌骨固定准备，以防术后颌骨错位而造成功能及咬合障碍。③病变较大的弥漫性颌骨骨髓炎，需行大块或全下颌骨死骨摘除术时，应防止可能出现舌后坠而发生窒息。术前或术后应作预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。④手术范围较大，估计出血量多，且时间较长者，术前备血待用。
　　(4)麻醉：死骨片较小，手术范围不大及手术时间较短者，可采用局部阻滞麻醉;死骨片大，手术时间较长，采用全麻较为适宜。
　　(5)手术切口：根据死骨所在部位、死骨的大小，以及瘘孔在口腔黏膜或面部皮肤而选择口内或面部切口。
　　口内切口：一般上、下颌牙槽骨及上颌骨的死骨摘除术，均可在口内牙龈上做与病变区牙槽骨平行或梯形切口。如果患者张口度正常，下颌支前缘与冠突部位的死骨摘除术，也可在口内正对下颌支前缘处做黏膜切口。
　　面部切口：上颌骨接近眶缘及颧骨的死骨摘除术可在面部眼眶下缘或外侧缘做皮肤切口，下颌骨体下份及下颌骨升支部位的死骨摘除术，可沿下颌骨下缘或从下额支后缘绕下颌角至下颌骨下缘做皮肤切口。面部有瘘管距死骨位置很近，也可沿瘘孔周围做皮肤梭形切口，在手术中同时切除瘘管;如瘘管距死骨的位置较远，就应另选切口，但痿管仍应切除
　　(6)术中注意事项：牙槽骨的死骨一般在切开与剥离黏骨膜以后就可显露出来。可用刮匙刮除死骨及脓性肉芽组织直至骨面光滑为止。
　　上颌骨手术中如发现病变已波及上颌窦时，应同时行上颌窦根治术，彻底清除上颌窦内的炎性组织。下颌骨手术中注意勿损伤下牙槽神经。从面部做切口对应注意逐层切开皮肤、皮下组织、肌及骨膜，尽量避免损伤手术区域内的重要解剖结构如腮腺、面神经、面动脉等。
　　中央性颌骨骨髓炎死骨已分离，除摘除死骨外，尚应刮除不健康的炎性肉芽组织。如病灶尚未穿破颌骨外板或穿孔甚小，骨密质变薄、可见骨密质呈暗红色，骨组织疏松且稍隆起，此时应用骨凿或咬骨钻去除病变区的骨密质，充分暴露手术野，将死骨清除干净。分散的多个病灶要仔细地一一刮除。儿童患者手术中还应注意勿损伤健康牙胚。如牙胚已感染化脓，也应同时摘除。
　　边缘性颌骨骨髓炎的病损主要在骨密质，手术时可见骨面粗糙，失去正常色泽，骨质疏松、软化，用刮匙可一层层刮下似黄蜡状的骨质。有时亦可见骨密质上有小块片状死骨或沙石状死骨。术中应注意乙状切迹、髁突颈部及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留，宜仔细反复刮除，如遗留病变骨质或脓性肉芽组织、容易造成炎症复发。
　　牙源性颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙。手术创口用生理盐水冲洗干净，修整锐利的骨缘，使其成为平坦的碟形，以利消除死腔。最后严密缝合，安置引流条。如在上颌骨手术的同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内填塞碘仿纱涤，从下鼻道开窗引流。如果下颌骨手术中面部创口与口腔相通，应严密缝合口腔黏膜，口外引流;如口内黏膜缺损过多无法直接缝合时，可严密缝合面部皮肤，口内创面用碘仿纱条填塞，直至肉芽组织生长，创口愈合为止。
　　(7)术后处理：①术后应配合抗菌药，根据病情行腿肉注射或静脉滴注。②引流条可在术后2日抽出，也可根据病情需要定期更换引流条。③上颌窦内填塞的碘仿纱条，可分期抽出。口腔及皮肤缝线，可于术后7日拆除。④大块死骨摘除后，为防止发生颌骨骨折或畸形，可利用口腔内剩余的牙，视情况作单颌结扎或颌间夹板固定，如已发生骨折，更应立即固定，以维持正常的咬合关系。⑤若因颌骨体缺失而引起舌后坠，出现呼吸困难，并有可能发生窒息的危险时，应行气管切开术。⑥死骨摘除后造成颌骨缺损过多，影响功能时，应于后期酌情行骨移植术及义颌修复。⑦为了加速创口愈合，改善局部血运及张口度，术后可配合理疗。