2012口腔执业医师考试辅导：肝硬化知识点解析

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肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
一、病因和发病机制
(一) 病因
引起肝硬化的病因很多，包括病毒感染，酒精和药物中毒，胆汁淤积及循环、代谢障碍等。在我国病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，但在西方国家，酒精中毒所致的肝硬化更常见。
1．病毒性肝炎
主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来。
2．酒精中毒
长期大量饮酒 (每日摄人乙醇80g达10年以上)时，乙醇及其中间代谢产物 (乙醛) 的毒性作用引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。
3．胆汁淤积
持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起胆汁性肝硬化。
4．循环障碍
慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和 (或) 下腔静脉阻塞，可致肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生，最终变成心源性肝硬化。
5．工业毒物或药物
长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
6．代谢障碍
由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性、血色病等。
7．营养障碍
慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死、以及降低肝对其他致病因素的抵抗力
          
等。
8．免疫紊乱
自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。
9．原因不明
发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。
(二) 发病机制
上述各种原因导致广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团 (再生结节)；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管，区－汇管区或自汇管区－肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维问隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，造成肝内血循环的紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等，这些严重的肝血循环障碍，不仅是形成门静脉高压症的病理基础，且更加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展。
(一) 代偿期
病状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。患者营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻、中度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。
(二)失代偿期
1．肝功能减退的临床表现
(1) 全身症状
一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽 (肝病面容)，可有不规则低热，舌质绛红、光剥，夜盲及浮肿等。
          
(2) 消化道症状
食欲不振甚至畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸。
(3)出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，常有不同程度的贫血。
(4) 内分泌紊乱 主要有雌激素增多，雄激素减少，有时肾上腺糖皮质激素亦减少，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域，出现蜘蛛痣和 (或) 毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。
在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。钠水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要的促进作用。由于肾上腺皮质功能减损，患者面部 (尤其眼眶周围) 和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。
2．门脉高压症 门脉系统阻力增加和门脉血流量增多，是形成门脉高压的发生机制。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压症的三大临床表现。
(1) 脾肿大：脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。
(2) 侧支循环的建立和开放：临床上有三支重要的侧支开放：①食管和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋问静脉、脐周静脉等开放沟通。常因门脉压力显著增高、食管炎、十二指肠胃食管反流、腹内压突然增高或进食粗硬食物机械损伤等，致曲张静脉破裂出血；②腹壁静脉曲张：门脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见纡曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状；③痔静脉扩张：系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核。
(3) 腹水：是肝硬化最突出的临床表现。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉压力增高：超过2.9kPa时 (300mmH20)，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏人腹腔；②低清蛋白血症：清蛋白低于30g／L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；③肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；⑥有效循环血容量不足。
腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或裂隙进入胸腔所致。
三、实验室和其他检查
(一) 血常规 在代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。脾亢时白细胞和血小板计数减少。
(二) 尿常规 代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿。
(三) 肝功能 试验代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者则多有较全面的损害，重症者血清胆红素有不同程度增高。转氨酶活性常有轻、中度增高，一般以ALT (GPT)增高较显著，肝细胞严重坏死时则AST (GOT)活力常高于ALT。胆固醇酯亦常低于正常。血清总蛋白正常、降低或增高，但清蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白电泳中，清蛋白减少， －球蛋白增高。凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正。纤维组织增生所引起的血清Ⅲ型前胶原肽 (PⅢP)、透明质酸、板层素等浓度常显著增高。肝储备功能试验如氨基比林、吲哚菁绿 (ICG) 清除试验，随肝细胞受损情况而有不同程度的潴留。
(四) 免疫功能检查 肝硬化时可出现以下免疫功能改变：①细胞免疫检查可发现半数以上的患者T淋巴细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低；②体液免疫检查可发现IgG、IgA、IgM均可增高，一般以IgG增高最为显著，与 －球蛋白的升高相平行；③部分患者还可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等；④病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。
(五) 腹水检查 一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，Rivalta试验阳性，白细胞数增多，常在500×106／L以上，分类以中性粒细胞为主，并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主；腹水呈血性者应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查。当疑诊自发性腹膜炎时，需床边作腹水细菌培养，以提高阳性率，并以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。
(六) 超声显像 可显示肝大小、外形改变和脾肿大；门脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。
(七) 食管吞钡X线检查 食管静脉曲张时，X线显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
(八) 内镜检查 可观察到静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线检查为高；并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可进行止血治疗。
(九) 放射性核素检查 可见肝摄取核素稀疏、分布不规则，常呈现肝右叶缩小与左叶增大，脾有核素浓集。
(十) 肝穿刺活组织检查 若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。
(十一) 腹腔镜检查 可直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变，直视下对病变明显处作穿刺活组织检查。