经验分享：全球医学教育最基本要求

会计考友

一、GMER产生的背景及意义
　　为60亿世界居民提供医疗服务的约600万医生毕业于遍及全球的1800余所学校，其医学教育课程看似相似，但在内容上还有较大差别，在医学生知识、技能、职业态度、伦理和价值观等方面难以统一研究和比较。在20世纪，对所有医学生在完成医学院学业后和进入专业培训或毕业后培训前应当具备的核心的和最基本要求的能力还未有过统一的权威的界定。
　　在一些国家，缺少教育质量保证的新办医学院正在不断增加，与此同时由于卫生保健系统资金匮乏，卫生服务和医疗实践正在发生深刻的变化，医疗价格的不断上升，以及有关的遏制价格的政策，都会对医生得人道精神和价值观发生影响。因此特别需要在经济压力和紧张日益增加的情况下维护社会利益和公平的目标。另一方面，生物医学科学、信息技术和生物技术正在迅猛发展，这些发展既为医学带来新的伦理、社会和法律方面的挑战，也要求科学与医疗技术的发展之间保持平衡。医学教育的一项重要职责，就是要培养未来的医生具有适应迅速变化的卫生保健环境并进行医疗实践的能力。因此，医学教育界面临的挑战是如何利用全球化作为一个契机，来提高医学教育和医疗服务的质量。
　　随着世界经济和科技的发展，全球化的力量在医学教育中的作用正变得日益明显，十分自然的是医学正在成为一门全球性的专业，医学知识和科学研究已经超越了传统的国界，医生可在不同的国家学习医学和提供卫生保健服务。此外，人类的创造力也需要包括知识和文化领域活动的全球化。各种多边协议和条约为全球交流打开了方便之门，促进了建立共同教育标准和相互承认专业执业资格及执照颁发过程。新世纪翻开崭新的一页，地球村的概念被广泛地接受，对全球医师应该具备的核心和起码能力进行定义、研究和实施的时机已经成熟了。
　　二、GMER的制定
　　1999年6月9日，受美国纽约中华医学基金会(简称CMB)资助，国际医学教育组织（InstituteforInternationalMedicalEducation，以下简称IIME）在纽约成立，其主要工作是在定义“全球医学教育最基本要求”方面发挥领导作用。通过“最基本要求”，使得不管在任何国家培养的医生都达到在医学知识、技能、职业态度、行为和价值观等方面的最基本要求。另外，该组织还建立了全世界1800余个医学院校基本信息资料库，对医学教育全球化有重要意义（IIME的网址：http:/www.iime.org）。
　　IIME的委员和专家来自于数十个国家和地区，代表了世界上很多权威的医学教育机构，如美国医学会、非洲医学会、欧洲医学教育协会、美国医学院协会、加拿大医学院协会、美国外国医学毕业生教育委员会、日本医学教育协会、美国国家医学考试委员会、俄罗斯高级研究院、中国医学院校、世界医学教育联合会(WFME)和世界卫生组织（WHO）等。
　　经过3年多的努力，GMER终稿于02年4月正式发表在杂志《MedicalTeacher》，在全球范围产生了很大影响。
　　三、“全球医学教育最基本要求”的内容
　　IIME将“最基本要求”归纳为七个领域和具体的60条标准，其主要内容包括：
　　1.医学职业价值、态度、行为和伦理
　　敬业精神和伦理行为是医疗实践的核心，敬业精神不仅包括医学知识和技能，而且也包括对一组共同价值的承诺、自觉地建立和加强这些价值，以及维护这些价值的责任等。此列为整个标准体系之首，可见其特别重要。该方面共设11条具体标准。
　　认识医学职业的基本要素，包括这一职业的基本道德规范、伦理原则和法律责任；
　　正确的职业价值包括：追求卓越、利他主义、责任感、同情心、移情、负责、诚实、正直和严谨的科学态度；
　　懂得每一名医生都必须促进、保护和强化上述医学职业的各个基本要素，从而能保证病人、专业和全社会的利益；
　　认识到良好的医疗实践取决于在尊重病人的福利、文化多样性、信仰和自主权的前提下医生、病人和病人家庭之间的相互理解和关系；
　　用合乎情理的说理以及决策等方法解决伦理、法律和职业方面问题的能力，包括由于经济遏制，卫生保健的商业化和科学进步等原因引发的各种冲突；
　　自我调整的能力，认识到不断进行自我晚上的重要性和个人的知识和能力的局限性，包括个人医学知识的不足等；
　　尊重同事和其他卫生专业人员，并具有和他们建立积极的合作关系的能力；
　　认识到提供临终关怀，包括缓解症状的道德责任；
　　认识有关病人文件、知识产权的权益、保密和剽窃的伦理和医学问题；
　　能计划和处理自己的时间和活动，面对事物的不确定性，有适应各种变化的能力；
　　认识对每个病人的医疗保健所负有的个人责任。
　　2.医学科学基础毕业生必须具备见识的医学科学基础知识，
　　并且能够应用这些知识解决医疗实际问题。毕业生必须懂得医疗决定和行动的各种原则，并且能够因时、因事而宜地作出必要地发应。因此医学毕业生必须达到以下10条标准：
　　人体作为一个复杂的、具有适应性的生物系统的正常结构和功能；
　　疾病发生时机体结构和功能的异常改变；
　　决定健康和疾病的各种重要因素和影响健康的危险因素、人类同自然和社会环境之间的相互影响；
　　维持机体平衡的分子、细胞、生化和生理机制；
　　人类的生命周期及生长、发育、衰老对个人、家庭和社会的影响；
　　急、慢性疾病的病因学和发生发展过程；
　　流行病学和卫生管理；
　　药物作用的原理和使用原则、不同治疗方法的效果。
          
　　在急、慢性疾病防治、康复和临终关怀重，恰当的使用药物的、外科的、心理的社会的各种干预措施。
　　3.交流与沟通技能
　　医生应当通过有效的沟通创造一个便于与病人、病人亲属、同事、卫生保健队伍其他成员和公众之间进行相互学习的环境。为了提高医疗方案的准确性和病人的满意度，毕业生必须达到以下9条标准。
　　注意倾听，收集和综合与各种问题有关的信息，并能理解其实质内容
　　会运用沟通技巧，对病人及他们的家属有深入的了解，并使他们能以平等的合作者的身份接受医疗方案
　　有效地与同事、教师、社区、其他部门以及公共媒体之间进行沟通和交流
　　通过有效的团队协作与涉及医疗保健的其他专业人员合作共事
　　具有教别人学习的能力和积极的态度
　　对有助于改善与病人及社区之间的关系的文化的和个人的因素的敏感性；
　　有效的进行口头和书面的沟通；
　　建立和妥善保管医疗档案；
　　能综合并向听众介绍适合他们需要的信息，与他们讨论关于解决个人和社会重要问题的可到达的和可接受的行动计划；
　　4.临床技能
　　设10条标准，强调能及时、有效地诊断和处理病人
　　采集包括职业卫生等在内的相应病史资料；
　　进行全面的体格和精神状态检查；
　　运用基本的诊断和技术规程，对所获得的观察结果进行分析和解释，确定问题的性质；
　　运用循证医学的原则，在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手段；
　　进行临床思维，确立诊断和制定治疗方案；
　　识别危及生命的紧急情况和处理常见的急症病例；
　　以有效果的，有效率的和合乎伦理的方法，对病人作出包括健康促进和疾病预防在内的处理；
　　对病人的健康问题进行评价和分析，并指导病人重视生理，心理，社会和文化的各种影响健康的因素；
　　懂得对人力资源和各种诊断干预，医疗设备和卫生保健设施的适宜使用；
　　发展独立，自我引导学习的能力，以便在整个职业生涯中更好地获得新知识和技能。
　　5.群体健康和医疗卫生系统
　　医学毕业生应当知道他们在保护和促进人类健康中应起的作用，并能够采取相应的行动，他们应当了解到卫生系统组织的原则及其经济和立法的基础，也应当对卫生保健系统的有效果和有效率的管理有基本的了解。设9条标准。
　　掌握对一个群体的健康和疾病起重要作用的生活方式，遗传，人口学，环境，社会，经济，心理和文化的各种因素的知识；
　　懂得他们在预防疾病，伤害和意外事故中，以及在维持和促进个人，家庭和社区健康中应起的作用和应能采取的行动；
　　了解国际卫生状况，具有社会意义的慢性病的发病和病死的全球趋势，迁移，贸易和环境等因素对健康的影响，各种国际卫生组织的作用等；
　　认识到其他卫生人员和与卫生相关的人员在向个人，群体和社会提供卫生保健服务中的作用和责任；
　　理解在健康促进干预中需要各方面共同负责，包括接受卫生服务的人群的合作和卫生保健各部门间的以及跨部门的合作；
　　了解卫生系统的各种基本要素，如政策，组织，筹资，针对卫生保健费用上升的成本鹖制，卫生保健服务的有效管理原则等；
　　了解卫生保健服务的公平性，效果和质量的各种机制；
　　在卫生决策中运用国家，地区和当地的调查以及人口学和流行病学的资料；
　　在卫生工作中，当需要和适宜时乐于接受别人的领导。
　　6.信息管理
　　医疗实践和卫生系统的管理有赖于有效的源源不断的知识和信息，计算机和通讯技术的进步对教育和信息的分析和管理提供了有效的工具和手段，使用计算机系统有助于从文献中寻找信息，分析和联系病人的资料，因此，毕业生必须了解信息技术和知识的用途和局限性，并能够在解决医疗问题和决策中合理应用这些技术，本项设5条标准。
　　从不同的数据库和数据源中检索，收集，组织和分析有关卫生和生物医学信息；
　　从临床医学数据库中检索特定病人的信息；
　　运用信息和通讯技术帮助诊断，治疗和预防，以及对健康状况的调查和监控；
　　懂得信息技术的运用及其局限性；
　　保存医疗工作的记录，以便进行分析和改进。
　　7.批判性思维
　　对现有的知识、技术和信息进行批判性的评价，是解决问题所必须具备的能力，因为医生如果要保持行医的资格，他们就必须不断地获取新的科学知识和新的技能，进行良好的医疗实践，必须具有科学思维能力和使用科学的方法，本项设6条标准。
　　在职业活动中表现出有分析批判的精神，有根据的怀疑，创造精神和对事物进行研究的态度；
　　懂得根据从不同信息来源获得的信息在确定疾病的病因，治疗和预防中进行科学思维的重要性和局限性；
　　应用个人判断来分析和评论问题，主动寻求信息而不是等待别人提供信息；
　　根据从不同来源获得的相关信息，运用科学思维去识别、阐明和解决病人的问题
　　理解在作出医疗决定中应考虑到问题的复杂性、不确定性和概率
　　提出假设，收集并评价各种资料，从而解决问题
　　总之，在完成本科医学教育学习时，毕业生能显示出：
　　专业能力。这些专业能力将确保在所有环境中领会和关注病人的适应性，在卫生保健监控下提供最佳服务；
　　把对疾病和损伤处理的与健康促进和疾病预防相结合的能力；
　　团队中协作共事和在进行领导的能力；
　　对病人和公众进行有关健康、疾病、危险因素的教育、建议和咨询的能力；
　　能认识自身不足、自我评价和同行评估的需要，能进行自导学习和在职业生涯中不断自我完善的能力；
          
　　在维护职业价值和伦理的最高准则的同时，适应变化中的疾病谱、医疗实践条件和需求，医学信息技术发展技术发展，科技进步，卫生保健组织体系变化的能力；
　　四、“全球医学教育最基本要求”的特点
　　总体看，由于IIME的标准特定于医学本科毕业生，因此对作为今后从事医生职业所要求的各基本（核心）要素，予以了详尽规定。该标准有时代性、全球性，系统性强，人文社会、职业特色鲜明等特点，较充分地体现了医学模式转变、卫生保健国际化、医学教育的人文性与医学科学教育紧密结合的医学教育改革和发展的趋势。
　　与世界医学教育联合会和WHO西太区医学教育协会制定的医学教育国际标准比较，GMER关注的是本科医学教育的最终产出，而不是本科医学教育的过程，也不涉及质量保障体系和管理；它通过对学生个体的评估，利用大规模学生医学教育网搜集整理的集合分数来反映该学校在医学教育方面的长处与不足；它强调7个方面共同评估医学教育的结果，而不是单个或部分方面的评估。其他重要的特点还有，IIME制定了与GMER配套的评价工具，有实施GMER的具体方案。
　　与“全球医学教育最基本要求”配套的评价工具
　　在贯彻应用GMER时，评估教育结果的评价工具必不可少。IIME深入研究并提出了相应的具体测量方法和工具，对每一条标准都规定了相应具体的评估方法，配套性好，可操作性强，包括笔试、客观结构化临床考试、观察与学习档案等。为了更好地在全球实施，编制了评估方法与术语词汇GlossaryofAssessmentMethodsandTerms)和医学教育术语词汇（GlossaryofMedicalEducation），并祥细介绍各种测量方法、它们应用的领域和它们的局限性。这项工作在医学教育和医学考试的全球化趋势发展中必将发挥重大作用。
　　IIME“全球医学教育最基本要求”有具体实施方案
　　2001年，在多方志愿的基础上，IIME将首先在中国的8所医学院校试应用GMER。据悉已有数个国家的医学院校向IIME申请试用GMER评估。在中国和其它一些国家的医学院校试应用后，GMER及其配套的评估方法和程序将在更多的学校、国家和地区不断实施和不断完善。最后将被各国际教育机构和国家（地区）认同，成为国际上评价医学教育的基础。