2011年口腔助理医师考试辅导（口腔内科）：龋齿治疗之窝洞制备原则

会计考友

2.窝洞制备
(1)窝洞制备的基本原则
1)去净龋坏组织：龋坏组织即腐质和感染的软化牙本质。其中禽有很多细菌及其代谢产物。为了消除感染，终止龋病过程，使修复体紧贴洞壁，仂‘止发生继发龋，：原则上必须去净腐质。备洞时，只需去除感染牙本质，而不必将仅有脱矿而无细菌的脱矿层去除。脱矿层仅开始脱矿，虽有着色，但临床上其硬度与正常牙本质差异不大。
2)保护牙髓组织：钻磨牙时餍锋利器械间断操作，并用水冷却。不向髓腔方向加压。对牙体组织结构髓腔解剖形态及增龄变化必须有清楚的了解，以防止意外穿髓：
3)外形设计：外形是洞缘线在牙体表面的形状。外形的设计，G.V. Black.撼出以下原则：①外形韵范围根据龋坏的范围而定;②外形应作预防性扩展，但应尽量保留健康的牙体组织;③外形应保留紧邻病变区不易患龋的健康牙体，切削时，1应尽量避让牙尖盎牙嵴部位，;④外形线的总体观，应为圆钝曲线}圆钝的转角具有减少应力集中的效果、形线应有一定长度和宽度.，以便于材料韵螭魔。
4)抗力形设计：抗办形是使充填体和余留牙体组织能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。因此，抗力形的设计，应使应力得以均匀地分布于充填体和牙齿，尽量减少应力的集中。
①窝洞的深度。窝洞必须达到一定深度，，壳填体才能获褥一定的厚度，从而具有强度。洞底必须建立在牙本质上，才能保证一定的深度，同时牙本质具有的弹性可更好地传递应力。洞底不应建立在釉质止’，因深度不够’，当受力屠可能脆裂。
后牙洞深以到达釉牙本质界下Q涩～∞5两m为宜。前牙受力小，牙体薄，可到达釉牙本质界的牙本质面龋埔超过塑述深度，制洞后用垫底材料恢复时，至少应留出上述深度的洞形，以容纳足够的充填材料。
②盒状洞形：外形相异的盒状洞形，其共同特征是：洞底平，侧壁平直与洞底相垂直，各侧壁之间相互平行。
盒状洞形使咬合力均匀分布，避免产生应力集中，并且受力对充填体不移动。其次，盒状洞形的充填体厚度基本一致，不会出现圆弧洞形逐渐减薄的边缘。薄缘常因强度不足，受力后易折断。厚度均匀.致的充填体，可以更好地显现材料抗压性能。
③阶梯的形成：双面洞的洞底应形成阶梯以均匀分担咬合力q使猞力由猜面髓壁和邻面龈壁分担二。阶梯的组成是龈壁：轴壁’。髓壁及近远中侧壁。其中龈壁与髓壁平行，轴壁与近、远中侧壁平行，各壁交接呈直角点线角圆钝，特别是洞底轴壁与髓壁相交的轴髓线角应圆钝，不应锋锐。邻面的龈壁应与牙长轴垂直，并要有一定的深度，不得小于lmm。这样邻面龈壁才能承担验力。
          
④从余留牙体组织的抗力考虑，可设计如下
无基釉韵处理.乏既基釉是缺乏牙本质支撑的釉质，侧壁的釉质壁位于洞缘，如失去下方牙本质，承力君易出现崩裂，使充填体和牙齿的交接线产生裂缝，导致充填失败。因此，洞缘已有的无基釉应去除净，在洞形制备过程中应避免产生新的无基釉。为此，应运用牙体解剖组织学的知识，掌握牙面各部位釉柱排列方向。，制各釉质壁时与其方向顺应。
脆弱牙体的处理：原则上，应尽量保留承力区的牙尖和牙嵴。组织被磨除越多，余留的牙体越少，承担咬潜力的能力越低。但是，茵龋坏过大，受到损伤而变得脆弱的牙尖和牙嵴则应修整以降低高度，减轻咬合力负担，防止破裂和折断。
洞的外形线要求为圆钝曲线，也含有使应力沿弧形向牙体分散均匀传递的作用。转折处若成锐角，则使向牙体的应力在锐角处集中，长期作用，牙体易破裂。
5)固位形的设计：固位形是使充填体能保留于洞内，承受猞力后不移位、不脱落的特定形状。在充填材料与牙体组织间不具有粘结性时爱充填体留持于洞内主要靠密合的摩擦力和洞口小于洞底韵机械榫合为箕.
①侧壁固位：这是各类洞形最基本的圆位形。它要求窝洞有足够深度，呈底平壁直的盒状洞形。相互平行，与洞底垂直;并其-定深度的侧壁，借助手洞壁和充填体的摩擦力而产生固位作用，防止充填体沿洞底向侧方移位。如果洞底呈圆弧形，当充填体侧受力时，充填体会出现翘葫、脱落。
②倒凹固位，倒凹是一种机械圊位，在洞底的侧髓线角或点角处幂洞底向侧壁牙本质作出的潜入小伽;有时也可沿线角作固位沟。充填体突火倒凹或固位沟内，防止充填体从垂直方向脱位。倒殴一般做在牙尖的下方≥牙尖为厚实坚匿的部位，但其下方深层正是牙髓髓角所在，故应留意洞的深度。洞底在釉牙本质界下0. 5mm以内者，可直接制备倒凹，洞底超过规定深度后备最好先垫底再错备倒凹。倒凹和固位沟不宜做得太深，以免切割过多的牙本质，一般以0.2mm深为宜。
③鸠尾固位：是用于复面洞的一种固位形。如后牙邻猞面洞在猞面作鸠尾，前牙邻舌洞在舌面作鸠居。批种固位形的外形似斑鸩的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助峡部的扣锁作用，，防止充填体从水平努商脱落。
鸠尾的制备须遵循以下原则：鸠尾太小与邻i面缺损大小相适应;鸠尾要有一定深度，特别在蛱部，以莸得足够抗力;制备鸠尾应顺验面的窝沟扩展≯避开牙尖、嵴和髓角;鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊1舌尖间距的1/3～1/2;鸠尾。峡的，位置应在轴髓线角的内侧。
④梯形固位：这种固位也为复面洞所采用的固位形。邻猞面洞的邻面设计应制备憾龈方大于验方的梯形，可防止充填体从与梯形底呈垂直方向的脱位。梯形的侧壁应扩太到接触区外的，自洁区，并向中线倾斜。梯形的底为龈壁，宜平于龈缘，龈壁与俱}壁连接转角处应圆钝。梯形的深度，居釉牙本质界下0.21～0. 5mm，龋损过深应予轴壁垫基疯：梯形的豫侧壁在猞面边缘嵴中间部与窝洞的验面部相连接。
梯形固位还可用于邻颊(唇)面洞、邻舌(腭)面洞和磨牙的颊验面洞和舌验面洞的轴面部分。