2011年口腔助理医师考试辅导：口腔颌面外科病案

会计考友

病案是指患者在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是患者病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。
口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：
1.门诊病案项目要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口／居信地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。
（1）门诊病案封面必须逐项填写。
（2）每次应诊必须完整填明就诊日期（危急患者更须加注时、分）和就诊科室，若患者先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。
（3）完整的门诊病史均应包括以下各项内容：
①主诉；
②病史；
③体格检查；
④实验室检查；
⑤初步诊断；
⑥处理意见；
⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。
2.撰写基本要求
（1）初诊病史：
①主诉：为患者就诊要求解决的主要问题，字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度。患者如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。
②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。
③体格检查：以口腔颌面部检查为主；如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。
④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的／不确定的或尚待证实的诊断。
⑥处理意见：包括下列内容之一或数项：a.提出进一步检查的项目（及其理由）；b.治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径）；c.随即（立即）会诊或约定会诊申请或建议；d.其他医疗性嘱咐；e.病休医嘱。
⑦医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。
（2）复诊病史：
①复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
②同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊患者处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
③一般复诊病史须写明：a.经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效；b.初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）；c.记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）；d.根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见；e.补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；f.医师签名。④对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：a.前已明确的主要诊断；b.本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等），简述重要实验室检查结果；巴处方记录及医师签名。
3.门诊会诊的撰写要求提出会诊申请一方应在处理意见项内写明请求会诊的科室及会诊目的、接受会诊一方应在会诊结果前以明显地位冠以“科会诊意见”的标题，会诊建议或处理意见应明确。撰写规格同门诊病案要求。