2011口腔助理医师考试辅导：牙拔除术中并发症及防治

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口腔额面外科学考试辅导：牙拔除术中并发症及其防治
　　1.牙折断 是拔牙术中常发生的并发症。分析其原因，有下列各种：①钳喙安放时位置不正确，或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而夹住牙冠;②拔牙钳选择不当，钳喙不能紧贴于牙面;③牙冠有广泛龋坏;④牙的脆性增加;⑤牙根外形变异;⑥周围骨质因各种原因而过度致密，或与牙根固连;⑦拔牙时用力不当，用力的方向错误或因使用暴力所致。
　　2.软组织损伤 牙龈损伤多为撕裂伤。主要发生于安放牙钳时，将牙龈夹入钳喙与牙之间;牙龈分离不彻底，牙与牙龈仍有连接的情况下，随牙拔除而发生牙龈撕裂;使用牙挺时动作幅度过大亦可造成牙龈撕裂。牙龈撕裂是拔牙术后出血的主要原因之一。为避免牙龈损伤，在操作要按规范进行，安放牙钳应有插钳动作，发现牙龈与患牙仍有粘连时应及时分离。已撕裂的牙龈应复位缝合。
　　3.邻近软组织损伤 患者在局部麻醉状态下，下唇感觉迟钝，被牙钳柄夹住没有察觉，术者可能因注意力在钳喙端而忽视钳柄侧，造成损伤。骨凿、牙挺使用时支点不牢、用力过大、保护不到位而导致器械滑脱，刺伤腭、口底等邻近组织。黏骨膜瓣设计过小，术野暴露不充分，强行牵拉可致黏骨膜瓣的撕裂。使用钻，尤其是高速涡轮钻，如保护隔离不力，会将软组织缠卷损伤。软组织损伤后，会引起组织的出血、肿胀。疼痛，甚至感染。操作时保持可靠的支点，使用有控制的力，稳妥有效的保护，避免过度牵拉是防止发生软组织损伤的要点。软组织撕裂伤应仔细复位缝合。牙挺所致的穿刺伤较深，处理时可不缝合，即使有继发感染，也可由此获得引流。
　　4.骨组织损伤
　　(1)牙槽突骨折：多因拔牙用力不当、牙根与牙槽骨粘连或牙根形态异常所致。牙槽突骨折后可引起术后出血，较严重的肿胀及疼痛，牙槽突形态发生不利于义齿修复的改变，同时牙槽突骨折常伴有牙龈的撕裂。预防牙槽突骨折的方法在于术前充分估计拔牙的困难程度，操作中勿使用暴力，逐步加力扩大牙槽窝。发生牙槽突骨折后，如骨折片与牙根粘连，不可强行将牙拔出，应用分离器仔细分离黏骨膜后再取出，避免牙龈撕裂。如牙已拔出，骨片一半以上无骨膜附着，应取出骨片，修整锐利边缘再缝合。若骨片大部有骨膜附着，可将其复位，牙龈拉拢缝合。
　　(2)下颌骨骨折：极为罕见，几乎皆在拔除下颌第三磨牙时。暴力是发生骨折的直接原因，在埋伏位置极深的阻生牙，或诸如骨质疏松症、囊肿、甲状旁腺功能亢进等病理情况下更易发生。术前仔细分析阻生牙的位置和骨质情况，避免在凿、挺时的暴力，可防止骨折的发生。一旦发生下颌骨骨折，应尽早按颌骨骨折处理原则及时处置。
          
　　5.邻牙、对颌牙损伤 邻牙损伤是由于牙钳的钳喙过宽或安放牙钳未与牙长轴一致造成的，也可因牙挺使用不当，以邻牙作支点造成。选择合适的牙钳，遵循牙钳、牙挺的使用原则是避免邻牙损伤的关键。同时，术前必须认真检查邻牙，对有大充填体、全冠修复者，应向患者解释可能发生修复体脱落、邻牙牙体损伤的可能。
　　对颌牙常因牙钳撞击而损伤，易发生于拔除下颌前牙时，术中应注意保护并控制用力，待牙充分松动后再牵引。
　　6.神经损伤 拔牙时可能损伤的神经有颏神经、舌神经、鼻腭神经、颊神经和下牙槽神经。鼻腭神经和颊神经经常在手术翻瓣时被切断，但可迅速恢复，一般不产生影响。颏神经损伤发生在下颌前磨牙区手术时，多由于切开翻瓣或器械滑脱造成，如为牵拉或触压造成，可在数月后恢复功能。环球网校整理
　　下牙槽神经损伤90%发生于拔除下颌阻生第三磨牙时。其发生原因与下颌第三磨牙和下颌管解剖上邻近密切相关，也与拔牙难易、拔牙方法、拔牙技术有关。术前应仔细观察X线片，了解牙根与下颌管的关系。术中操作应正确。发现牙根已进入下颌管，应及时扩大牙槽窝后取出。神经如已受损，术后应给予预防水肿、减压及促神经恢复的药物或理疗等。
　　舌神经损伤在拔除阻生下颌第三磨牙时亦易发生。主要见于舌侧骨板折断或器械滑脱的情况下。了解局部解剖结构和轻柔操作可避免损伤。
　　7.颞下颌关节损伤 颞下颌关节可能应开口过大、时间过长而发生脱位，尤其是既往有颞下颌关节脱位史的患者。拔下颌牙的摇动、锤凿，会引起颞下颌关节的不适、疼痛甚至开口受限。因此，术中固定、托住下颌十分重要。
　　8.断根移位 通常是由于取根过程中盲目操作，器械顶在断根的断面上，并向根尖方向施力造成的。易发生断根移位的部位多有解剖上的薄弱点。移位后的断根成为组织内的异物，原则上均应取出。预防断根移位应注意直视操作，凿、挺刃应插入牙周间隙，避免暴力，注意保护。
　　9.口腔上颌窦交通 口腔上颌窦交通多发生于上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦，窦底穿孔;也可因磨牙根尖病变致窦底骨质缺如，搔刮病变时窦底穿孔。术中可用鼻腔鼓气法检查是否有口腔上颌窦交通。
　　已有交通时，如小的穿孔(直径2mm左右)，可按拔牙后常规处理，待其自然愈合。中等大小的穿孔(直径2～6mm)也可按上述方法处理后，将两侧牙龈拉拢后缝合。交通口大于7mm，需用邻位组织瓣关闭创口。